Mecanismo de acción
Sulfametoxazol y trimetoprima

Sulfametoxazol inhibe de forma competitiva la utilización del ácido para-aminobenzoico (PABA) en la síntesis del dihidrofolato que se produce en la célula bacteriana produciendo bacteriostasis. Trimetoprima inhibe de forma reversible la dihidrofolato reductasa bacteriana (DHFR), una enzima activa en la ruta metabólica del folato, que convierte dihidrofolato en tetrahidrofolato. Dependiendo de las condiciones, el efecto podría ser bactericida. Así, trimetoprima y sulfametoxazol bloquean dos etapas consecutivas en la biosíntesis de purinas y por lo tanto, ácidos nucleicos esenciales para muchas bacterias. Esta acción, produce una potenciación marcada de la actividad in vitro entre los dos agentes.

Indicaciones terapéuticas
Sulfametoxazol y trimetoprima

- Oral. 1ª elección en adultos, adolescentes, lactantes y niños (> 6 sem) para: tratamiento y prevención de neumonía por P. carinii; profilaxis 1<exp>ria<\exp> de toxoplasmosis; nocardiosis; melioidosis. 2ª elección en: otitis media aguda; exacerbaciones agudas de bronquitis crónica en pacientes sin factores de riesgo; infecciones agudas no complicadas del tracto urinario (cistitis, pielonefritis); diarrea infecciosa; tratamiento de toxoplasmosis; granuloma inguinal (donovanosis); brucelosis.
-IV. 1ª elección: en adultos y niños > 2 meses para: tratamiento de la neumonía por P. carinii; nocardiosis. 2ª elección para el tratamiento de: toxoplasmosis, listeriosis e infecciones por cepas de S. aureus resistentes a meticilina (MRSA) como osteomielitis y artritis séptica o infecciones de la piel y de los tejidos blandos.

Posología
Sulfametoxazol y trimetoprima

Sulfametoxazol/trimetoprima.
Oral. Adultos y niños >12 años: 800/160 mg/12 h. Lactantes y niños < 12 años (dosis media 30/6 mg/kg/día): de 6-12 años: 400/80 mg/12 h; de 6 meses-5 años: 200/40 mg/12 h; de 6 sem-5 meses: 100/20 mg/12 h. Tras 7 días de tratamiento reevaluar.
Perfus. IV tras dilución. Adultos y niños > 12 años: infección leve-moderada: 800/160 mg/12 h; infección grave: 1.600/320 mg/6-12 h. Niños 2 meses-12 años (dosis media 16/3,2 mg/kg/12 h): de 6-12 años: 400/80 mg/12 h; de 6 meses-5 años: 200/40 mg/12 h; de 2-5 meses: 100/20 mg/12 h.
- Infección urinaria no complicada y diarrea infecciosa: 800/160 mg/12 h (en niños: 25/5 mg/kg/12 h), 3 días.
- Neumonía por P. carinii. Tratamiento en adultos y niños: 75-100/15-20 mg/kg/día, en 2 o más dosis divididas, 2 sem (picos >= 5 mcg/ml). Profilaxis. Adultos: 800/160 mg/día, 7 días, o bien: 800/160 mg o 1.600/320 mg/día 3 veces/sem en días alternos. Niños 6-12 años: 400/80 mg/12 h, 7 días o 3 veces/sem en días alternos o consecutivos. Niños 6 meses-5 años: 200/40 mg/12 h, 7 días o 3 veces/sem en días alternos o consecutivos. Niños 6 sem-5 meses: 100/20 mg/12 h, 7 días o 3 veces/sem en días alternos o consecutivos. Aproximadamente se corresponde con: 750/150 mg/m<exp>2<\exp>/día. Máx. 1.600/320 mg/día.
- Toxoplasmosis. Profilaxis 1<exp>ria<\exp>. Adultos y niños > 12 años: 400/80 mg/día o 800/160 mg 3 veces/sem o 800/160 mg/día. Niños: 750/150 mg/m<exp>2<\exp>/día. Máx. 1.600/320 mg/día. Tratamiento en adultos (sin datos en niños): 25/5 mg/kg/12 h, 6 sem.
- Granuloma inguinal (Donovanosis): 800/160 mg/12 h, 3 sem o hasta que desaparezcan las lesiones.
- Nocardiosis: 50-75/10-15 mg/kg/día en 2 o más dosis divididas, 3-6 meses. En caso de infección del SNC, infección diseminada o existencia de inmunodepresión, duración del tratamiento > 1 año.
- Brucelosis. Adultos y niños > 8 años: 800/160 mg/12 h, 6 sem; niños < de 8 años (tratamiento de 1ª elección): 25/5 mg/kg/12 h, 6 sem.
- Melioidosis: 40/8 mg/kg/12 h, 3-6 meses.
- Listeriosis. Adultos: 50-100/10-20 mg/kg/día en 2-4 dosis, 2 sem en pacientes con bacteriemia y 2-4 sem en afectación del SNC. En inmunodeprimidos, de 3-6 sem en bacteriemia y de 4-8 sem en afección del SNC. Niños: 50-60/10-12 mg/kg/día en 4 dosis, 14-21 días.
- Osteomielitis y artritis séptica. Adultos: 3,4-4 mg/kg/dosis/8-12 h.
- Celulitis purulenta. Adultos: 800-1.600/160-320 mg/12 h; niños: 20-30/4-6 mg/kg/12 h.
- Infecciones de la piel y de los tejidos blandos. Adultos: 800/160 mg/12 h.
I.R. Adultos y niños >12 años. Clcr 15-30 ml/min: ½ dosis habitual, Clcr < 15: no recomendado. Si concentración plasmática > 150 mcg/ml, suspender hasta que sea < 120 mcg/ml.

Modo de administración
Sulfametoxazol y trimetoprima

Vía oral: tomar con algún alimento o bebida para minimizar cualquier posible alteración gastrointestinal. Vía IV: La perfusión debe ser de 60-90 min.

Contraindicaciones
Sulfametoxazol y trimetoprima

Antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los principios activos o a sulfonamidas; niños prematuros y niños a término < 6 sem (vía oral) o niños < 2 meses (vía IV); sospecha o diagnóstico confirmado de porfiria aguda; anemia megaloblástica por deficiencia de folato documentada; I.R. grave; I.H. grave. Además por vía oral: tratamiento concomitante con dofelitida. Además por vía IV: embarazo y lactancia.

Advertencias y precauciones
Sulfametoxazol y trimetoprima

Resistencia de microorganismos implicados en otitis media aguda y exacerbación aguda de la bronquitis crónica (S. pneumoniae) e infección no complicada del tracto urinario (E. coli) puede variar de un país a otro, el profesional sanitario debe tener en cuenta los datos de resistencia a nivel local; se han producido casos raros de muerte, debidos a reacciones graves incluyendo necrosis hepática fulminante, agranulocitosis, anemia aplásica, otras discrasias sanguíneas e hipersensibilidad del aparato respiratorio; no administrar a pacientes con alteraciones hematológicas graves a excepción de aquellos casos en los que exista una supervisión médica estrecha; notificados casos de reacciones cutáneas graves como síndrome de Steven Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (monitorizar y suspender el tratamiento si aparecen); pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS); realizar recuentos sanguíneos mensualmente (sobre todo en tratamiento prolongado, ancianos y déficit de folato; precaución en: I.R. (ajustar posología), lesión del parénquima hepático, ancianos, deficiencia de G6PDH (riesgo de hemólisis), fenilcetonúricos, pacientes con riesgo de hiperpotasemia e hipernatremia (monitorizar Na y K); no recomendado en tratamiento de faringitis por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (S. pyogenes); mantener diuresis adecuada; riesgo de: diarrea y colitis pseudomembranosa por C. difficile.
Además IV: precaución en pacientes con alergias graves, asma bronquial o SIDA.

Insuficiencia hepática
Sulfametoxazol y trimetoprima

Contraindicado en I.H. grave. Precaución en pacientes con lesión del parénquima hepático.

Insuficiencia renal
Sulfametoxazol y trimetoprima

Contraindicado en I.R. grave. En I.R. con Clcr 15-30 ml/min: ½ dosis estándar.

Interacciones
Sulfametoxazol y trimetoprima

Contraindicado con: dofelitida (riesgo de arritmias ventriculares asociadas con prolongaciones del intervalo QT, incluyendo torsade de pointes).
Riesgo de trombocitopenia e hiponatremia con: diuréticos (sobre todo tiazidas), especialmente en ancianos.
Riesgo de anemia megaloblástica con: dosis > 25 mg de pirimetamina.
Monitorización con: zidovudina; lamivudina; warfarina; fenitoína; antidiabéticos orales tipo sulfonilurea.
Aumenta efecto de: antidiabéticos, ajustar dosis; antivirales (zidovudina, zalcitabina, lamivudina, amantadina); inmunosupresores (tacrolimus); anticoagulantes orales (warfarina); antiarritmicos (procainamida, digoxina); antiepilépticos (fenitoína); antibióticos (rifampicina, dapsona); metotrexato.
Deterioro reversible de función renal, tras trasplante renal con: ciclosporina.
Inhibición competitiva de secreción renal activa con: sustancias que forman cationes a pH fisiológico (p. ej. procainamida, amantadina); pueden aumentar ambas concentraciones plasmáticas.
Aumenta concentración plasmática de: digoxina, en ancianos.
Precaución con: medicamentos que produzcan hiperopotasemia; IECA; aminobenzoato de potasio; anestésicos locales; etanol; alimentos ricos en potasio.
Potencia riesgo de mielosupresión con: metotrexato; pirimetamina; metotrexato; mercaptopurina; azatioprina.
Administrar suplemento de folato en concomitancia con: metotrexato o antifolatos.
Altera el metabolismo de: fenilalanina.
Prolongación del intervalo QT con: antiarrítmicos (procainamida, quinidina), antipsicóticos (clorpromazina, haloperidol), antidepresivos (mipramina), antifúngicos (ketoconazol), antibióticos (eritromicina), antihistamínicos (terfenadina, astemizol).
Lab: interfiere en la determinación de metotrexato con dihidrofolato reductasa de L. casei; de creatinina plasmática con reacción de picrato alcalino; falso - en Clcr; interfiere en pruebas de función tiroidea.

Embarazo
Sulfametoxazol y trimetoprima

Trimetoprima y sulfametoxazol atraviesan la placenta y su seguridad en mujeres gestantes no ha sido establecida. Trimetoprima es un antagonista del folato y, en estudios en animales, ambas sustancias han producido malformaciones fetales. Estudios de casos-control han mostrado que puede haber una asociación entre la exposición a antagonistas de folato y defectos de nacimiento en humanos. Por tanto, co-trimoxazol debe evitarse en el embarazo, a menos que el beneficio potencial de la madre sea mayor que el riesgo potencial del feto, pudiéndose considerar un suplemento con dosis elevadas de folato (de hasta 4 o 5 mg/día) si se emplea co-trimoxazol durante el embarazo. Sulfametoxazol compite con la bilirrubina por la unión a la albúmina plasmática. Cuando se administra a la madre antes del parto, puede haber un riesgo de precipitar o exacerbar una hiperbilirrubinemia neonatal, con un riesgo teórico asociado de kernicterus ya que en el recién nacido persisten durante varios días niveles plasmáticos significativos del fármaco de origen materno. Este riesgo teórico es particularmente relevante en niños con un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia, como prematuros o niños con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, por lo que debe evitarse la administración de cotrimoxazol en la etapa final del embarazo.

Lactancia
Sulfametoxazol y trimetoprima

Trimetoprima y sulfametoxazol se excretan en la leche materna. Cuando los niños tienen, o están en riesgo particular de desarrollar hiperbilirrubinemia, son prematuros o tienen deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), debe evitarse la administración de cotrimoxazol en madres lactantes.

Efectos sobre la capacidad de conducir
Sulfametoxazol y trimetoprima

La influencia sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante.

Reacciones adversas
Sulfametoxazol y trimetoprima

Candidiasis; hiperpotasemia; dolor de cabeza; náuseas, diarrea; erupciones cutáneas.
Otras reacciones adversas identificadas después de la evaluación de los datos de farmacovigilancia: Dermatosis neutrófila aguda febril (síndrome de Sweet).

&#169; Vidal Vademecum Fuente: El contenido de esta monografía de principio activo según la clasificación ATC, ha sido redactado teniendo en cuenta la información clínica de todos los medicamentos autorizados y comercializados en España clasificados en dicho código ATC. Para conocer con detalle la información autorizada por la AEMPS para cada medicamento, deberá consultar la correspondiente Ficha Técnica autorizada por la AEMPS.