PROVEBLUE

Cloruro de metiltioninio

Solución.

Cada ampolleta contiene:

Tratamiento sintomático agudo de la metahemoglobinemia inducida por medicamentos y sustancias químicas en pacientes pediátricos y adultos.

Farmacodinamia:

Grupo farmacoterapéutico: Todos los demás productos terapéuticos, antídotos, código ATC: V03AB17.

In vivo, en concentraciones bajas, el cloruro de metiltioninio acelera la conversión de la metahemoglobina en hemoglobina.

Se ha observado que Proveblue cambia el color de los tejidos de forma selectiva. Su uso en cirugía paratiroidea (no indicado) ha inducido efectos adversos sobre el SNC cuando se administra junto con medicamentos serotoninérgicos (ver sección X).

Población pediátrica:

La eficacia del cloruro de metiltioninio para el tratamiento de la metahemoglobinemia en la población pediátrica quedó demostrada en dos estudios retrospectivos y en un ensayo clínico abierto aleatorizado. También se han publicado casos clínicos que demuestran su eficacia.

Ver sección VII para consultar información sobre seguridad importante.

Farmacocinética:

Después de la administración intravenosa, Proveblue es rápidamente captado por los tejidos. También se absorbe bien por vía oral. La mayor parte de la dosis se excreta en la orina, normalmente en forma de cloruro leucometiltioninio.

La semivida terminal calculada del cloruro de metiltioninio tras la administración intravenosa es de 26,7 h.

Proveblue no es un inductor in vitro de CYP2B6 ni CYP3A4.

Proveblue es un inhibidor in vitro de la P-gp.

Proveblue no es un sustrato in vitro de BCRP ni OCT2 ni es un inhibidor in vitro de BCRP, OAT1 ni OAT3.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquier otro colorante derivado de la tiazina.
  
  
• Pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) debido al riesgo de anemia hemolítica.
  
  
• Pacientes con metahemoglobinemia inducida por nitrito durante el tratamiento de la intoxicación por cianuro.
  
  
• Pacientes con metahemoglobinemia por intoxicación de cloratos.
  
  
• Déficit de NADPH (nicotinamida adenina dinucleótido fosfato) reductasa.

Generalidades

Proveblue debe inyectarse muy lentamente durante un periodo de 5 minutos para evitar que las concentraciones locales elevadas del compuesto produzcan metahemoglobina adicional.

Confiere un color azul verdoso a la orina y las heces y un color azulado a la piel, lo que puede dificultar el diagnóstico de cianosis.

En pacientes con metahemoglobinemia inducida por la anilina, pueden ser necesarias dosis repetidas de cloruro de metiltioninio. Se recomienda precaución durante la administración de cloruro de metiltioninio, ya que este tratamiento puede exacerbar la formación de cuerpos de Heinz y la anemia hemolítica. Por consiguiente, deberá considerarse una reducción de la dosis, y la dosis acumulada total no deberá superar los 4 mg/kg.

Proveblue puede exacerbar la anemia hemolítica inducida por la dapsona debido a la formación de hidroxilamina, el metabolito reactivo de la dapsona que oxida la hemoglobina. Se recomienda no superar la dosis acumulada de 4 mg/kg durante el tratamiento en los pacientes con metahemoglobinemia inducida por la dapsona.

En caso de sospecha de metahemoglobinemia, es aconsejable comprobar la saturación de oxígeno mediante cooximetría, cuando se disponga de este método, ya que la pulsioximetría puede proporcionar una estimación falsa de la saturación de oxígeno durante la administración de cloruro de metiltioninio.

Los anestesistas deben estar alerta ante la aparición de metahemoglobinemia en los pacientes tratados con dapsona y vigilar el BIS (índice biespectral) durante la administración de Proveblue®.

Se deben vigilar el electrocardiograma (ECG) y la presión arterial durante y después del tratamiento con Proveblue, ya que la hipotensión y las arritmias cardíacas son posibles reacciones adversas (ver sección IX).

La falta de respuesta al cloruro de metiltioninio indica una carencia de citocromo b5 reductasa, un déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o sulfohemoglobinemia. Deberán tenerse en cuenta otros tratamientos alternativos.

El cloruro de metiltioninio puede causar síndrome serotoninérgico grave o mortal cuando se utiliza en combinación con fármacos serotoninérgicos. Evitar el uso concomitante del cloruro de metiltioninio con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSNA) e inhibidores de la monoaminoxidasa (ver sección X).

Se debe supervisar a los pacientes tratados con cloruro de metiltioninio en combinación con fármacos serotoninérgicos por la posible aparición del síndrome serotoninérgico. Si se producen síntomas del síndrome serotoninérgico, interrumpa el tratamiento con cloruro de metiltioninio e inicie un tratamiento complementario.

Pacientes con hiperglucemia o diabetes mellitus.

Si se diluye en solución inyectable de glucosa al 5 % (50 mg/ml), el cloruro de metiltioninio debe usarse con precaución en los pacientes con hiperglucemia o diabetes mellitus, ya que estos trastornos pueden exacerbarse con la solución de glucosa.

Población pediátrica

Deberá extremarse la precaución durante la administración a recién nacidos y lactantes menores de 3 meses debido a que se precisan concentraciones más bajas de NADPH-metahemoglobina reductasa para la reducción de metahemoglobina a hemoglobina, por lo que estos lactantes son más sensibles a la metahemoglobinemia producida por dosis altas de cloruro de metiltioninio.

Fotosensibilidad

El cloruro de metiltioninio puede causar una reacción de fotosensibilidad cutánea por exposición a fuentes de luz intensas como, por ejemplo, fototerapia, luces de quirófanos o de dispositivos de iluminación como, por ejemplo, los oxímetros de pulso.

Recomiende a los pacientes que adopten medidas de protección frente a la exposición a la luz, puesto que la fotosensibilidad se puede manifestar tras la administración del cloruro de metiltioninio.

Embarazo

No existen datos suficientes relativos al uso de cloruro de metiltioninio en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción (ver sección XII). Se desconoce el riesgo potencial para el ser humano. Proveblue no debe utilizarse durante el embarazo a menos que sea claramente necesario, por ejemplo, en caso de metahemoglobinemia potencialmente mortal.

Lactancia

No se sabe si el cloruro de metiltioninio se excreta en la leche materna humana. No se ha estudiado en animales la excreción de cloruro de metiltioninio en la leche. No se puede excluir un riesgo para el lactante. Basándose en los datos farmacocinéticos, la lactancia materna debe suspenderse durante 8 días después del tratamiento con Proveblue.

Resumen del perfil de seguridad

Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia que se han observado durante los ensayos clínicos son mareos, parestesia, disgeusia, náuseas, cambios de color de la piel, cromaturia, sudoración, dolor en la zona de inyección y dolor en las extremidades.

La inyección intravenosa de cloruro de metiltioninio ha causado ocasionalmente hipotensión y arritmias cardíacas, y estos trastornos podrían resultar mortales en casos excepcionales.

Tabla de reacciones adversas

Las reacciones adversas enumeradas en la tabla siguiente se han producido en adultos, niños y adolescentes (de 0 a 17 años de edad) tras la administración intravenosa. Las frecuencias no son conocidas (no pueden estimarse a partir de los datos disponibles). La frecuencia, si está indicada, se basa en una muestra muy pequeña.

¹ Comunicado solo en lactantes

Población pediátrica

Las reacciones adversas son idénticas a las descritas en los adultos (excepto la hiperbilirrubinemia, que se ha observado solo en lactantes).

El cloruro de metiltioninio debe evitarse en los pacientes tratados con medicamentos que estimulen la transmisión serotoninérgica debido a la posible aparición de reacciones graves del SNC, incluido el síndrome serotoninérgico potencialmente mortal. Estos se incluyen: ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), bupropión, buspirona, clomipramina, mirtazapina y venlafaxina. Si no puede evitarse la administración intravenosa de cloruro de metiltioninio en pacientes tratados con medicamentos serotoninérgicos, se seleccionará la dosis más baja posible y se mantendrá al paciente en observación durante 4 horas después de la administración por si aparecen efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) (ver las secciones VII y IX).

El cloruro de metiltioninio es un inhibidor in vitro de CYP1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6 y 3A4/5. No se pueden descartar las consecuencias clínicas de los aumentos de las concentraciones plasmáticas de medicamentos administrados de forma conjunta que sean sustratos sensibles de las enzimas CYP 1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6 y 3A.

El cloruro de metiltioninio es un inductor in vitro de CYP1A2. Se desconocen las consecuencias clínicas.

La administración de Proveblue puede aumentar o disminuir de forma transitoria el aclaramiento de medicamentos que se metabolizan principalmente por estas enzimas. No obstante, las consecuencias clínicas parecen ser mínimas, teniendo en cuenta que Proveblue se administra a menudo una sola vez y en situaciones de extrema urgencia.

El cloruro de metiltioninio es un inhibidor potente de los transportadores OCT2, MATE1 y MATE2-K. Se desconocen las consecuencias clínicas de la inhibición. La administración de Proveblue puede aumentar de forma transitoria la exposición de medicamentos que se eliminan principalmente a través de transporte renal y que son dependientes de OCT2/MATE, incluyendo cimetidina, metformina y aciclovir.

El cloruro de metiltioninio es un sustrato de la P-glicoproteína (P-gp). Las consecuencias clínicas parecen ser mínimas teniendo en cuenta que se administra una sola vez y de forma transitoria como es habitual en situaciones de urgencia.

En caso de sospecha de metahemoglobinemia, es aconsejable comprobar la saturación de oxígeno mediante cooximetría, cuando se disponga de este método, ya que la pulsioximetría puede proporcionar una estimación falsa de la saturación de oxígeno durante la administración de cloruro de metiltioninio.

Índice biespectral (BIS): el cloruro de metiltioninio puede interferir con los valores de BIS.

Toxicidad a dosis repetidas

Los estudios de toxicidad a dosis repetidas de un mes de duración en perros no mostraron efectos tóxicos macroscópicos.

Las reacciones adversas, observadas con niveles de exposición similares a la exposición clínica y con posible relevancia para el uso clínico fueron anemia regenerativa moderada asociada a un aumento del recuento plaquetario medio y de las concentraciones de fibrinógeno, un aumento mínimo de los valores sanguíneos de bilirrubina total media y un aumento de la incidencia de bilirrubina en orina moderada.

Genotoxicidad

El cloruro de metiltioninio fue mutágeno en los análisis de mutación génica realizados en bacterias y en células de linfoma murino, pero no en el análisis in vivo de micronúcleo de ratón cuando se administró por vía intravenosa en dosis de 62 mg/kg.

Carcinogenicidad

Se han demostrado indicios de actividad carcinogénica del cloruro de metiltioninio en ratones macho y ratas macho. Se observaros indicios equívocos de actividad carcinogénica en ratonas. No se detectaron indicios de actividad carcinogénica en ratas hembra.

Toxicidad para la reproducción

Se ha demostrado que, in vitro, el cloruro de metiltioninio reduce la motilidad de los espermatozoides humanos de forma dependiente de la dosis. También se ha demostrado que inhibe el crecimiento de embriones murinos bicelulares cultivados y la producción de progesterona en células lúteas humanas cultivadas.

En ratas y conejos, se han observado efectos teratógenos, manifestados por toxicidad fetal y materna. En ratas, se ha observado un aumento de la velocidad de la resorción.

Fertilidad

Se ha demostrado que, in vitro, el cloruro de metiltioninio reduce la motilidad de los espermatozoides humanos de forma dependiente de la dosis.

Proveblue debe ser administrado por un profesional de la salud.

Dosis

Adultos

La dosis habitual es de 1 a 2 mg por kg de peso corporal, es decir, 0,2-0,4 ml por kg de peso corporal, administrados en un periodo de 5 minutos.

Puede administrarse una dosis repetida (1 a 2 mg/kg de peso corporal, es decir, 0,2-0,4 ml/kg de peso corporal) una hora después de la primera dosis en caso de síntomas persistentes o recurrentes o si los niveles de metahemoglobina siguen siendo significativamente mayores que el límite clínico normal.

El tratamiento no suele durar más de un día.

La dosis acumulada máxima recomendada durante todo el tratamiento es de 7 mg/kg y no debe superarse, ya que Cloruro de metiltioninio administrado en dosis superiores a la dosis máxima puede causar metahemoglobinemia en los pacientes propensos.

En caso de metahemoglobinemia inducida por la anilina o la dapsona, la dosis acumulada máxima recomendada durante todo el tratamiento es de 4 mg/kg (ver sección VII).

Se dispone de muy pocos datos para recomendar una dosis en infusión continua.

Poblaciones especiales:

Pacientes de edad avanzada

No es necesario ajustar la dosis.

Pacientes con insuficiencia renal

Cloruro de metiltioninio debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, ya que apenas hay datos disponibles y el cloruro de metiltioninio se elimina principalmente por vía renal. Puede ser necesario reducir la dosis (<1 mg/kg).

Pacientes con insuficiencia hepática

No se dispone de experiencia en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Población pediátrica

Lactantes de más de 3 meses, niños y adolescentes:

La misma posología que en los adultos.

Lactantes de 3 meses o menos y recién nacidos:

La dosis recomendada es de 0,3-0,5 mg/kg de peso corporal, es decir, de 0,06 a 0,1 ml/kg de peso corporal, administrados durante un periodo de 5 minutos.

Puede administrarse una dosis repetida (0,3 a 0,5 mg/kg de peso corporal, es decir, 0,06-0,1 ml/kg de peso corporal) una hora después de la primera dosis en caso de síntomas persistentes o recurrentes o si los niveles de metahemoglobina siguen siendo significativamente mayores que el límite clínico normal (ver información de seguridad importante en la sección VII).

El tratamiento no suele durar más de un día.

Vía de administración

Para uso intravenoso.

Proveblue es hipotónico y puede diluirse en 50 ml de solución inyectable de glucosa al 5 % (50 mg/ml) para evitar el dolor local, sobre todo en la población pediátrica.

Debe inyectarse muy lentamente durante 5 minutos.

No debe administrarse mediante inyección subcutánea o intratecal.

Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos No debe mezclarse especialmente con una solución inyectable de cloruro sódico al 9 % (0,9 mg/ml), ya que se ha demostrado que el cloruro reduce la solubilidad del cloruro de metiltioninio.

Personas sin metahemoglobinemia

La administración de grandes dosis intravenosas (≥ 7 mg/kg) de Proveblue® a personas sin metahemoglobinemia induce náuseas y vómitos, opresión en el pecho, dolor torácico, taquicardia, aprensión, sudoración intensa, temblor, midriasis, tinción azul verdosa de la orina, coloración azulada de la piel y las mucosas, dolor abdominal, mareos, parestesias, cefalea, confusión, hipertensión, metahemoglobinemia leve (hasta el 7 %) y alteraciones del electrocardiograma (aplanamiento o inversión de ondas T). Estas características se resuelven por lo general en las 2 12 horas siguientes a la inyección.

Personas con metahemoglobinemia

Las dosis acumuladas de cloruro de metiltioninio pueden causar disnea y taquipnea, relacionadas probablemente con la menor disponibilidad de oxígeno debida a la metahemoglobinemia, dolor torácico, temblor, cianosis y anemia hemolítica.

Se ha notificado asimismo anemia hemolítica en caso de sobredosis grave (20-30 mg/kg) en lactantes y adultos con metahemoglobinemia causada por anilina o cloratos. Puede utilizarse hemodiálisis en pacientes con hemólisis grave.

Población pediátrica

Se ha observado hiperbilirrubinemia en lactantes tras la administración de 20 mg/kg de cloruro de metiltioninio.

Dos lactantes fallecieron tras la administración de 20 mg/kg de cloruro de metiltioninio. Ambos tenían circunstancias médicas complejas y el cloruro de metiltioninio fue responsable solo en parte.

Hay que mantener al paciente en observación y vigilar los niveles de metahemoglobina y adoptar medidas de soporte en caso necesario.

Caja con 5 ampolletas de 10 mL.
Caja con 5 ampolletas de 2 mL.

Consérvese la ampolleta dentro de la caja bien cerrada
Protéjase de la luz.
Consérvese a no más de 25°C (presentación de 10 mL).
Consérvese a no más de 30°C (presentación de 2 mL).

Literatura exclusiva para médicos.
Este medicamento puede producir somnolencia y afectar el estado de alerta, por lo que no deberá conducir vehículos automotores ni maquinaria pesada durante su uso.
El medicamento debe utilizarse inmediatamente después de la apertura o dilución.
Si no se administra todo el producto, deséchese el sobrante.
No se administre si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos.
Si no se administra todo el producto deséchese el sobrante.
En caso de embarazo o lactancia, consulte a su médico.
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