La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)  es una enfermedad compleja y heterogénea que se presenta de diferentes formas, puede tener diferentes consecuencias sistémicas y se asocia a diferentes comorbilidades. La remodelación de las vías respiratorias, la inflamación y la destrucción de tejidos pueden adquirir proporciones muy diferentes. profesor dr Daiana Stolz, directora médica de la Clínica de Neumología del Hospital Universitario de Freiburg, abogó por una visión más amplia de la EPOC¹ . La EPOC no es un diagnóstico uniforme ni existe una terapia uniforme para todos los pacientes, enfatizó el autor principal de un documento de consenso internacional con motivo del Congreso de Neumología 2023 en Düsseldorf².

Factores de riesgo fumar y contaminación del aire

En Alemania, el humo del tabaco es el factor de riesgo más importante para la gran mayoría de los pacientes con EPOC. Por lo tanto, se debe seguir haciendo todo lo posible para un control más estricto del tabaco. Sin embargo, en todo el mundo la participación de la contaminación del aire en el desarrollo de la EPOC es de gran importancia, ya que representa el 50 % del riesgo total atribuible de EPOC, según Stolz. La contaminación del aire aumenta particularmente el riesgo de cambios en las vías respiratorias pequeñas, de EPOC en mujeres y fumadores. No existe un nivel seguro de contaminación del aire para la salud pulmonar, aclaró Stolz. La contaminación del aire aumenta el riesgo de EPOC y una disminución desproporcionada de la función pulmonar, la mortalidad cardiovascular y la reducción del crecimiento pulmonar en los niños.

Riesgo de parto prematuro

La madurez y el crecimiento pulmonares deteriorados también podrían explicar por qué la prematuridad se asocia con un mayor riesgo de EPOC. Las cohortes de nacimiento de Finlandia y Noruega, que se observaron durante hasta 50 años, revelaron un riesgo significativamente mayor de EPOC más adelante en la vida, especialmente si el bebé nació antes de la semana 27 de embarazo³. Pero incluso con un nacimiento entre las semanas 28 y 36 de embarazo, el riesgo de EPOC aún se duplicaba. Debido al creciente número de bebés prematuros, entre otras cosas por el aumento de nacimientos tras la fecundación in vitro (FIV), Stolz aconseja preguntar en la anamnesis la hora del nacimiento por posible EPOC en el futuro.

Desarrollo pulmonar restringido

El deterioro de la capacidad de un segundo puede deberse no solo a un deterioro más rápido de la función pulmonar, por ejemplo, debido al tabaquismo y la contaminación del aire, sino también a que no se alcanzó el valor objetivo en primer lugar. En Düsseldorf se discutió si la función pulmonar no debería evaluarse ya en la infancia y la adolescencia, sino a más tardar con el chequeo 35, para detectar este desarrollo pulmonar reducido en una etapa temprana. Un desarrollo pulmonar por debajo del promedio y una pérdida acelerada de la función pulmonar podrían explicar casos de EPOC particularmente rápidos y progresivos. Un valor objetivo que no se alcanzó y una disminución de la función pulmonar relacionada con la edad podrían explicar la observación de que la EPOC puede permanecer estable.

Riesgo genético

No todas las personas expuestas a factores de riesgo desarrollarán EPOC. Por lo tanto, se investigó si los factores genéticos pueden explicar por qué se desarrolla la EPOC bajo una exposición adecuada. Un análisis de todo el genoma reveló que más de 1000 mutaciones puntuales relevantes para 29 vías de señalización están asociadas con un mayor riesgo de EPOC⁴. Una puntuación de riesgo poligenética desarrollada a partir de esto fue capaz de predecir el riesgo de EPOC entre un 20% y un 85%, según el grupo considerado. Según el origen de la persona afectada, un alto riesgo poligenético se asocia con un aumento de cuatro a ocho veces en el riesgo de EPOC, informó Stolz. También se podrían probar asociaciones con exacerbaciones graves o frecuentes. En un estudio alemán, los bebés prematuros con un peso al nacer inferior a 1. 500 g, la función pulmonar se examinó en el transcurso de cinco años y se estimó utilizando una puntuación de riesgo genético⁵. Incluso después de un período de observación tan corto, una puntuación de riesgo notoria mostró una función pulmonar reducida y una tasa más alta de bronquitis obstructiva que una puntuación de riesgo discreta.

Cinco tipos de la EPOC

Basándose en diferentes factores de riesgo, Stolz, junto con un equipo internacional de expertos, propone una clasificación de la EPOC en cinco tipos según el factor de riesgo dominante [2]:

1- EPOC determinada genéticamente (por ejemplo, deficiencia de antitripsina, mutaciones de transcriptasa inversa, etc.)

2- EPOC asociada con eventos tempranos en la vida (maduración pulmonar inadecuada, displasia broncopulmonar,  asma  infantil )

3- Infecciones asociadas a la EPOC (infecciones infantiles, EPOC asociada a  la tuberculosis  , EPOC asociada  al VIH )

4- EPOC asociada al tabaquismo o vapeo (tabaquismo, exposición intrauterina al humo del tabaco, tabaquismo pasivo, vapeo o uso de CE, tabaquismo de cannabis)

5- EPOC asociada con exposiciones ambientales (contaminación del aire interior, contaminación del aire ambiental, exposición al humo asociada con incendios forestales, exposición ocupacional a vapores, gases, polvo y humo)   

Las manifestaciones de la EPOC difieren significativamente entre los tipos, enfatizó Stolz. Ella espera que con una comprensión más profunda de las diferentes fisiopatologías de estos tipos, también sean posibles nuevos enfoques terapéuticos para estos grupos. Actualmente, sin embargo, el diagnóstico de EPOC se realiza de forma tardía. Con la EPOC 1 o 2 según los criterios GOLD con obstrucción en la espirometría, el 50% de los bronquiolos ya no están presentes, explicó Stolz.

¿Cómo se puede hacer el diagnóstico antes y con mayor precisión?

Los cambios se pueden ver mucho antes en las imágenes. El análisis del aire exhalado también podría ayudar a identificar antes a las personas con EPOC. PRISm (abreviatura de espirometría alterada de proporción preservada) se refiere a personas con una proporción de FEV1 a capacidad vital forzada del 70 % o más del objetivo y un FEV1 por debajo del 80 % del objetivo. En comparación con las personas con función pulmonar normal, presentan con mayor frecuencia síntomas respiratorios, inflamación sistémica y comorbilidades cardiovasculares, y el riesgo de muerte aumenta. Por lo tanto, identificar a estos individuos podría permitir un diagnóstico y una terapia más tempranos. También se discute si los resultados de una espirometría con la medición antes y después de la administración del broncodilatador no podrían mejorar el pronóstico y la gradación espirométrica, informó Stolz.

Referencias

¹ Prof. Dr. Daiana Stolz: "EPOC - ¿Entendemos el mecanismo de la enfermedad?", 63° Congreso de la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria, Düsseldorf, 29 de marzo - 1 de abril de 2023.

² Stolz D, Mkoronbindo T, Schumann DM et al. (2022): Hacia la eliminación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: una Comisión Lancet. La lanceta. DOI:  10.1016/S0140-6736(22)01273-9  .

³ Pulakka A, Risnes K, Metsälä J et al. (2023): Nacimiento prematuro y asma y EPOC en la edad adulta: un estudio de registro nacional de dos países nórdicos. Revista respiratoria europea. DOI:  10.1183/13993003.01763-2022  .

⁴ Santuario N, Izquierdo AG, Chen J et al. (2023): Los análisis de asociación de todo el genoma de ascendencia múltiple mejoran la resolución de genes y vías que influyen en la función pulmonar y el riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Genética de la Naturaleza. DOI:  10.1038/s41588-023-01314-0  .

⁵ Nissen G, Hinsenbrock S, Rausch TK et al (2023): Función pulmonar de niños prematuros analizada por una puntuación de riesgo poligénico para la EPOC en adultos. Evidencia NEJM. DOI:  10.1056/EVIDoa2200279

Fuente

Vidal Vademécum