En el caso del lupus eritematoso sistémico (LES), se han definido dos objetivos terapéuticos ampliamente aceptados: DORIS (Definición de Remisión en LES) y LLDAS (Estado de Baja Actividad de la Enfermedad en Lupus). Se ha demostrado que alcanzar estos objetivos resulta en menos daño a los órganos, menos brotes de la enfermedad y una mejor calidad de vida relacionada con la salud. Por lo tanto, la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) recomienda tratar a los pacientes con LES hasta alcanzar estos objetivos terapéuticos.

Sin embargo, sigue siendo un problema importante: en estudios anteriores, los objetivos terapéuticos DORIS y LLDAS solo se han investigado en cohortes no seleccionadas de pacientes con LES. Por lo tanto, es cuestionable si alcanzar estos objetivos es posible y recomendable para todos los pacientes por igual. Porque los pacientes con una enfermedad leve alcanzan los objetivos más rápidamente y también tienen un mejor pronóstico a largo plazo en general.

Objetivos terapéuticos DORIS y LLDAS en LES grave

Por lo tanto, en un nuevo estudio se investigó el logro de una baja actividad de la enfermedad (LLDAS) y la remisión (DORIS) en pacientes con LES con una actividad moderada a alta. Para ello, se incluyeron pacientes en dos centros de lupus en Grecia con un Índice de Actividad de la Enfermedad del LES 2000 (SLEDAI-2K) de al menos seis y / o una Evaluación Global del Médico (PGA) de al menos 1,5, si necesitaban intensificar su tratamiento.

Se definió una intensificación del tratamiento de la siguiente manera:

• Inicio de tratamiento con glucocorticoides por vía oral con al menos 20 mg diarios de prednisona equivalente y/o una terapia de bolos intravenosos de metilprednisolona.
• Duplicación mínima de un tratamiento existente con glucocorticoides.
• Inicio de tratamiento con inmunosupresores como inhibidores de la calcineurina o biológicos.

En las visitas de seguimiento después de la inclusión, se registraron la actividad de la enfermedad, el tratamiento actual, los brotes de la enfermedad, las comorbilidades, los eventos adversos y los daños orgánicos irreversibles - definidos como un aumento en el Índice de Daño SLICC/ACR (SDI).

Influencia en los daños orgánicos y los brotes graves de la enfermedad

Los autores eligieron los daños orgánicos y los brotes graves de la enfermedad como resultados primarios. Evaluaron la asociación entre LLDAS y DORIS con estos resultados primarios, así como con los resultados secundarios que incluyen eventos adversos, eventos adversos graves y muerte.

En total, se estudiaron 348 pacientes, de los cuales el 92,8% eran mujeres, durante un período mediano de 5 años con un promedio de diez visitas de seguimiento por paciente. En el momento de la inclusión en el estudio, los pacientes tenían un PGA mediano de 2,0 y un SLEDAI-2K de 8, lo que sugiere una actividad moderada a alta de la enfermedad.

La mayoría alcanzó DORIS y LLDAS

Especialmente LLDAS, pero también DORIS, parece ser alcanzable en esta población de pacientes. El 61,8% de los pacientes cumplían con la definición de DORIS y el 92,8% de los pacientes alcanzaron LLDAS. En promedio, tomó 9 meses (LLDAS) o 15 meses (DORIS) alcanzar el objetivo del tratamiento. El 27,9% (DORIS) y el 55,5% (LLDAS) de los pacientes mantuvieron el éxito del tratamiento durante al menos 24 meses. Aproximadamente la mitad de los pacientes que alcanzaron LLDAS también cumplieron con la definición de DORIS.

Tanto DORIS como LLDAS se asociaron con un riesgo reducido de nuevos daños orgánicos (cociente de riesgos [HR]: 0,64; intervalo de confianza del 95% [95%-CI]: 0,42 a 0,97; y HR: 0,63; 95%-CI: 0,46 a 0,89) y brotes graves de la enfermedad (HR: 0,34; 95%-CI: 0,22 a 0,51; y HR: 0,39; 95%-CI: 0,29 a 0,51) en la siguiente visita. Esto también fue cierto para el subgrupo de pacientes que solo alcanzaron LLDAS y no DORIS.

Alcanzar DORIS es mejor que LLDAS

Sin embargo, alcanzar DORIS superó el solo alcance de LLDAS. En comparación con los pacientes de DORIS(+), los pacientes de LLDAS(+)/DORIS(-) tenían un riesgo similar de nuevos daños en los órganos, pero un riesgo aumentado de brotes graves de la enfermedad (HR 1,78; 95% CI: 1,11 a 2,83).

Mejores resultados con el alcance sostenido de los objetivos terapéuticos

Además, se demostró que tanto el alcance temprano como el tardío de DORIS y LLDAS estaban asociados con un riesgo reducido de daños posteriores en los órganos y brotes graves de la enfermedad. Alcanzar sostenidamente uno de los dos objetivos terapéuticos durante al menos seis meses fue suficiente para una reducción significativa del riesgo, pero períodos más largos resultaron en un efecto más pronunciado.

Los autores encontraron que la duración óptima de un objetivo terapéutico alcanzado en términos de un buen equilibrio entre alcanzabilidad y protección contra daños en los órganos fue de al menos 24 meses para DORIS y al menos 36 meses para LLDAS. En términos de frecuencia, esto correspondió a al menos el 50% para DORIS y al menos el 60% para LLDAS en términos de tiempo acumulado. Alcanzar estos objetivos terapéuticos concretos estuvo asociado con una menor incidencia de eventos adversos, menos hospitalizaciones y una menor mortalidad.

DORIS y LLDAS son útiles en el SLE grave

En general, los autores demostraron en su estudio que en el SLE moderado a grave, tanto DORIS como LLDAS son objetivos terapéuticos pragmáticos con un beneficio real para los pacientes. Se observó que alcanzar LLDAS por sí solo, sin DORIS, también protege contra resultados adversos. Por lo tanto, los resultados de este estudio respaldan las recomendaciones de la EULAR de remisión y baja actividad de la enfermedad como objetivos terapéuticos en pacientes con SLE.

Referencias:

Pitsigavdaki et al. (2024): Objetivos pragmáticos para el SLE moderado/grave y sus implicaciones para la atención clínica y el diseño de ensayos: alcanzar DORIS o LLDAS sostenidamente durante al menos 6 meses es suficiente, mientras que su logro durante al menos 24 meses garantiza una alta especificidad para la progresión sin daños. Annals of the Rheumatic Diseases, DOI: 10.1136/ard-2023-224919

Fuente: Gelbe