En un estudio de cohorte con 384 pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (CED) de Alemania, el 36% de los pacientes recibieron esteroides y el 15% fueron considerados dependientes de esteroides según el médico tratante, informaron la Dra. Nina Gliem, médica asistente en la Clínica de Gastroenterología, Oncología Gastrointestinal y Endocrinología de la Universidad de Gotinga, y la Dra. Dorothea Jasper, jefa de ecografía en la Clínica Médica del Hospital Israelita de Hamburgo en el 130º Congreso de la DGIM en Wiesbaden [1, 2].

La dependencia de los esteroides se definió como más de un tratamiento con esteroides en el último año y/o ninguna reducción de la dosis de esteroides en los últimos tres meses. Los propios pacientes informaron que el 82% estaba tomando esteroides. "Es importante preguntar a los pacientes cuánto están tomando", recomendó Gliem. Tanto a nivel nacional como internacional, el uso de esteroides no cumple con las directrices, informó. Por lo tanto, el riesgo de dependencia de los esteroides es alto.

Objetivo: Cicatrización de la mucosa

Los esteroides son importantes como tratamiento inmunosupresor de acción rápida - otros inmunosupresores como azatioprina tardan varias semanas en ser efectivos. Sin embargo, el objetivo del tratamiento debe ser lograr una remisión rápida sin esteroides. Los requisitos para la remisión han aumentado: ya no solo se busca una respuesta sintomática, sino también la cicatrización endoscópica de la mucosa.

Los pacientes con CED que logran este objetivo, según Jasper, tienen un menor riesgo de cirugía, menos probabilidades de fracaso del tratamiento y requieren menos hospitalizaciones por CED. En pacientes con colitis ulcerosa con cicatrización endoscópica de la mucosa, también se necesitan menos colectomías.

¿Top-down o Bottom-up?

Para pacientes con enfermedad de Crohn, recientemente se ha demostrado que una estrategia top-down es más favorable a largo plazo que una estrategia bottom-up [3]. En el estudio controlado aleatorizado PROFILE, en pacientes con enfermedad de Crohn activa, el grupo top-down comenzó una terapia con infliximab y un inmunomodulador durante la fase de inducción con esteroides y escaló el tratamiento en caso de una recaída. En el grupo estándar del estudio, se suspendió el uso de esteroides sin ningún otro tratamiento hasta la próxima recaída, que luego fue tratada con esteroides e inmunomoduladores. Infliximab y un inmunomodulador solo se usaron después de una segunda recaída.

Menos recaídas, cirugías y efectos secundarios

La estrategia top-down resultó en una remisión sin esteroides y sin cirugía con más frecuencia después de 48 semanas que el enfoque estándar (79% vs. 15%; p<0,0001). Con la terapia biológica temprana, se logró una remisión endoscópica y una mejor calidad de vida con más frecuencia, y el número de recaídas que requirieron un aumento en el tratamiento fue menor. "Hubo muy pocas segundas recaídas en el grupo top-down", enfatizó Japser. Al mismo tiempo, los eventos adversos y complicaciones fueron menos comunes con la estrategia top-down.

Estrategia de salida

Cuando los pacientes están en remisión por más tiempo, también se puede intentar suspender la terapia de mantenimiento, pero esto debe ir acompañado de un monitoreo regular. Un estudio danés controlado con placebo mostró que, en pacientes con enfermedad de Crohn y remisión clínica, bioquímica y endoscópica después de al menos un año de terapia con infliximab, el cambio a placebo resultó en una recaída en el 49% de los pacientes en las siguientes 48 semanas, dos tercios de ellos en los primeros 100 días [4]. Aquellos que continuaron con la terapia biológica durante otras 48 semanas permanecieron sin recaídas. Los pacientes deben ser informados sobre el riesgo de recaída si intentan suspender la terapia.       

Fuente:

1. Dr. Nina Gliem y Dr. Dorothea Jasper: „Diagnóstico inicial de enfermedades inflamatorias intestinales – ¿cómo procedemos?“, 14 de abril de 2024, 130º Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna en Wiesbaden del 13 al 16 de abril de 2024
2. Irina Blumenstein I et al. (2022): Uso de esteroides en una alta proporción de pacientes con EII – primeros resultados del estudio alemán de la cohorte IBD-DICE. Revista de Gastroenterología de la Unión Europea. DOI: 10.1002/ueg2.12295 (P0436)
3. Noor NM et al. (2024): Una comparación estratificada por biomarcadores de las estrategias de tratamiento de arriba hacia abajo versus acelerado para pacientes con enfermedad de Crohn recién diagnosticada (PERFIL): un ensayo controlado aleatorio multicéntrico y abierto. The Lancet Gastroenterología y Hepatología. DOI: 10.1016/S2468-1253(24)00034-7
4. Buhl S et al. (2022): Interrupción del tratamiento con infliximab en pacientes con enfermedad de Crohn. NEJM Evidence. DOI: 10.1056/EVIDoa2200061