El gas está acondicionado en balas de gas

Se suministra en balas de gas  de distintos volúmenes, que proporcionan el gas. Ver Sección 6.5.

El principio activo es óxido nitroso. La concentración de óxido nitroso medicinal es mayor del 98,0% v/v

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1

Gas licuado medicinal.

• Coadyuvante de la anestesia general, en asociación con todos los agentes de anestesia administrados por vía intravenosa o por inhalación.

• Coadyuvante de la analgesia en el quirófano o en la sala de parto.

Posología y forma de administración

Posología

Forma de administración

Este medicamento NUNCA debe ser utilizado en los siguientes casos:

• Pacientes que necesitan ventilación con oxígeno al 100%.

• En pacientes que han recibido una inyección intraocular reciente de gas (como SF6, C3F8, C2F6) siempre que persista una burbuja de gas intraocular o durante los 3 meses posteriores a la última inyección de un gas intraocular. La expansión de una burbuja de gas intraocular por óxido nitroso puede causar un deterioro visual severo (ver Secciones 4.5 y 4.8).

• El oxido nitroso no debe usarse en ninguna situación donde el aire está atrapado dentro del cuerpo y donde su expansión puede ser peligrosa, tales como:

• lesiones en la cabeza con pérdida de conciencia
• lesiones maxilofaciales
• neumotorax (artificial, traumático o espontáneo)
• embolia gaseosa
• enfermedad de descompresión y después de una inmersión reciente
• tras una inmersión reciente bajo el agua
• tras una encefalografía aérea
• enfisema globuloso severo
• durante cirugía en el oído medio, oído interno y los senos nasales
• distensión abdominal severa (por ejemplo: obstrucción intestinal)
• si se ha inyectado aire en el espacio epidural para determinar la colocación de la aguja para la anestesia epidural.
• Cualquier estado alterado de la conciencia que evite que el paciente coopere cuando se usa óxido nitroso en la analgesia

No debe administrarse óxido nitroso con menos del 21% de oxígeno.

. Las salas en las que se utilice óxido nitroso deben estar equipadas con un sistema de barrido o ventilación adecuado para mantener los niveles de óxido nitroso a un TWA (Concentración Ponderada Máxima Admisible) por debajo de 25 ppm de óxido nitroso ambiental.

. La administración repetida o la exposición al óxido nitroso pueden provocar adicción. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes conocidos de abuso de sustancias o en profesionales de la salud con exposición ocupacional al óxido nitroso.

. El óxido nitroso no debería ser usado como analgésico o anestésico durante más de un total de 24 horas o con mayor frecuencia de 4 días, sin supervisión clínica y monitorización hematológica. En tales casos se debe pedir a un hematólogo asesoramiento especialista. La evaluación hematológica debe incluir una evaluación en el cambio megaloblástico en los glóbulos rojos y hipersegmentación de los neutrófilos. La toxicidad neurológica puede suceder sin anemia o macrocitosis y con niveles de B12 dentro del rango normal.

. El óxido nitroso provoca la inactivación de la vitamina B12, que es un cofactor de la metionina sintasa. En consecuencia, se interfiere con el metabolismo del folato y se altera la síntesis de ADN tras la administración prolongada de óxido nitroso. El uso prolongado o frecuente de óxido nitroso puede provocar cambios en la médula megaloblástica, mieloneuropatía y degeneración combinada subaguda de la médula espinal. El óxido nitroso no debe usarse sin una estrecha supervisión clínica y control hematológico. En tales casos, debe solicitarse el asesoramiento de un especialista a un hematólogo.

La evaluación hematológica debe incluir la evaluación del cambio megaloblástico en los glóbulos rojos y la hipersegmentación de los neutrófilos. La toxicidad neurológica puede ocurrir sin anemia o macrocitosis y con niveles de vitamina B12 en el rango normal. En pacientes con deficiencia subclínica no diagnosticada de vitamina B12, se ha producido toxicidad neurológica después de exposiciones únicas al óxido nitroso durante la anestesia.

. En pacientes con deficiencia subclínica de vitamina B12 sin diagnosticar, se ha producido toxicidad neurológica después de una sola exposición a óxido nitroso durante la anestesia general (ver secciones 4.5 y 4.8).

. Se debe considerar la evaluación de los niveles de vitamina B12 en pacientes con factores de riesgo de deficiencia de vitamina B12 antes de utilizar anestesia con óxido nitroso. Los factores de riesgo pueden incluir pacientes alcohólicos, pacientes que sufren de anemia, o gastritis atrófica, ancianos y aquellos con dieta vegetariana, o que hayan usado medicación que pueda interferir con la vitamina B12 y/o el metabolismo del folato (ver Secciones 4.5 y 4.8). Se deben dar suplementos de Vitamina B12 en cso de administración repetida o prolongada.

. Al final de la anestesia con óxido nitroso /oxígeno, la retirada de la máscara conduce a un derramamiento de óxido nitroso desde el pulmón y la consiguiente dilución de oxígeno en el aire entrante. Esto se traduce en “hipoxia por difusión” y debe ser contrarrestada dando 100% de oxígeno durante unos minutos cuando el flujo de óxido nitroso se detiene.

. En pacientes con insuficiencia cardíaca, si durante la administración de óxido nitroso se produce hipotensión o insuficiencia cardíaca, detener inmediatamente la administración del gas.

. En caso de obstrucción de la trompa de Eustaquio, debido al aumento de la presión en la cavidad timpánica, se puede observar dolor de oído y/o trastornos del oído medio y/o rotura del tímpano (ver Sección 4.8)

. Abuso, mal uso y desviación: debido a los efectos eufóricos del óxido nitroso (ver Sección 4.8), el óxido nitroso puede ser buscado y ser objeto de abuso por su uso recreativo.

. La presión intracraneal debe ser monitorizada muy de cerca en pacientes diagnosticados y/o con riesgo de hipertensión intracraneal, ya que se ha observado un aumento de la presión intracraneal (ver Sección 4.8) durante la administración de óxido nitroso en algunos pacientes con trastornos intracraneales.

Cuando se usa óxido nitroso en analgesia:

. Se debe elegir la autoadministración para permitir la evaluación del nivel de conciencia.

. Se requiere un seguimiento cercano en pacientes que toman concomitantemente fármacos depresores del sistema nervioso central y, en particular, opiáceos y benzodiazepinas, debido al mayor riesgo de sedación profunda (ver Sección 4.5).

En raras ocasiones, el óxido nitroso puede provocar depresión respiratoria en neonatos (ver Sección 4.8). Se debe revisar al recién nacido para detectar una posible depresión respiratoria cuando se usa óxido nitroso en el parto

Combinaciones que están contraindicadas.. Pacientes que han recibido una inyección intraocular reciente de gas (como SF6, C3F8, C2F6) siempre que persista una burbuja de gas intraocular o durante los 3 meses posteriores a la última inyeccion de un gas intraocular. La expansión de una burbuja de gas intraocular por óxido nitroso puede causar un deterioro visual severo (ver Secciones 4.5 y 4.8).

Combinaciones que requieren precauciones de uso

. El óxido nitroso potencia los efectos hipnóticos de los fármacos depresores del sistema nervioso central (anestésicos intravenosos o inhalados, tiopental, benzodiacepinas, morfínicos, opiáceos, halogenados y psicotrópicos), po lo que hay que disminudir la dosis de estos cuando se administran al mismo tiempo

Los medicamentos que interfieren con la vitamina B12 y/o el metabolismo del folato pueden potenciar la inactivación de la Vitamina B12 por el óxido nitroso (ver Secciones 4.4 y 4.8)

. Una gran cantidad de datos sobre mujeres embarazadas expuestas a una única administración de óxido nitroso durante el primer trimestre (más de 1000 resultados presentados) no indican toxicidad malformativa. Además, no se ha asociado especificamente toxicidad fetal ni neonatal con la exposición al óxido nitroso durante el embarazo. Por lo tanto, el óxido nitroso puede usarse durante el embarazo si es clinicamente necesario. Cuando el óxido nitroso se utiliza cerca del nacimiento, los recién nacidos deben ser supervisados por posibles efectos adversos (ver Secciones 4.4 y 4.8)

. Se ha reportado un aumento en los abortos espontáneos y malformaciones, en mujeres expuestas a la inhalación crónica ocupacional de óxido nitroso durante el embarazo, en ausencia de un sistema adecuado de barrido o ventilación. Estos hallazgos son cuestionables debido a los estudios posteriores cuando se habría implementado una sistema apropiado de barrido o ventilación (ver Sección 4.4 sobre la necesidad de un sistema de barrido o ventilación satisfactorio)

No hay datos sobre la excrección de óxido nitroso en la leche materna. Sin embargo, después de una administración a corto plazo de óxido nitroso, teniendo en cuenta que su vida media es muy corta, no es necesaria la interrupción de la lactancia

El óxido nitroso se puede usar durante la lactancia

No hay datos relevantes disponibles en seres humanos.

Después de suspender la administración de óxido nitroso y, en particular, después de una administración prolongada, los pacientes ambulatorios que deban conducir o utilizar máquinas deben ser controlados hasta que hayan recuperado el mismo estado de alerta que antes de la administración

El óxido nitroso pasa a todos los espacios que contienen gas más rápido que el nitrógeno. El uso de óxido nitroso puede terminar en la expansión de las cavidades que contienen gas sin ventilación.

Frecuentes (> 1/1.000 a < 1/10)

Alteraciones gastrointestinales:

. Naúsea

. Vómitos

Poco frecuentes (> 1/1.000 a < 1/100):

Alteraciones del sistema nervioso: parestesia

Desórdenes psiquiátricos: euforia

Desconocidos (no se pueden estimar a partir de los datos disponibles):

Trastornos del sistema nervioso: mareos, mielopatía, mieloneuropatía, neuropatía, degeneración subaguda de la médula espinal, incremento de la presión intracraneal, convulsiones generalizadas.

Trastornos de la sangre y del sistema linfático: anemia megaloblástica, panticopenia (observada en circusntancias propensas (deficiencia de cobalamina, abuso de sustancias)), leucopenia/agranulocitosis (observadas después de exposiciones muy altas y prolongadas al tratamiento contra el tétanos en los años cincuenta)

Trastornos oculares: Insuficiencia visual grave (causada por la expansión de un gas intraocular, ver Secciones 4.3 y 4.5)

Trastornos del oído y del laberinto: Dolor del oído, trastornos del oído medio, rotura del tímpano (en caso de obstrucción de la trompa de Eustaquio – ver Sección 4.4)

Trastornos respiratorios, torácicos y mediatínicos: Depresión respiratoria (en el recién nacido, cuando se utiliza óxido nitroso durante el parto – ver Sección 4.4)

Trastornos metabólicos y nutricionales: Deficiencia de Vitamina B12 (ver Secciones 4.4 y 4.5)

Alteraciones psiquiátricas: Desorientación, Adicción

Específicos de la analgesia:

Poco frecuentes (> 1/1.000 a < 1/100):

Trastornos del sistema nervioso: Sedacción excesiva

Trastornos psiquiátricos: agitación, ansiedad, alucinaciones, sueños

Desconocidos (no se pueden estimar a partir de los datos disponibles):

Trastornos del sistema nervioso: Dolor de cabeza

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su  autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación  Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es

. La sobredosis durante la analgesia puede resultar en mareo, inconsciencia, cianosis y muerte por anoxia. En estas circunstancias, el tratamiento debe ser detenido inmediatamente y deben tomarse las medidas apropiadas

. En anestesia  general, en caso de sobredosis (óxido nitroso inhalado por encima del 70%), pueden producirse síntomas de hipoxia. En estas circunstancias, la fracción de óxido nitroso inhalado debe reducirse y, si es apropiado, el anestesista debe tomar medidas específicas

Grupo farmacoterapéutico: Anestésico general (sistema nervioso central), código ATC: N01AX13

El Oxido nitroso es un gas incoloro, casi inodoro, comburente y más pesado que el aire. Es depresor del sistema nervioso central con un efecto dosis-dependiente. Su escaso poder anestésico explica que, para la anestesia, debe ser utilizado en asociación con otros anestésicos volátiles o administrado por vía intravenosa.

Debido a un coeficiente reducido de solubilidad en la sangre y en el aceite, tiene un efecto anestésico escaso, un inicio de acción rápido y una eliminación rápida en la interrupción de la administración. Su poder analgésico se observa a dosis reducida (concentración baja), actúa aumentando el umbral del dolor. Es depresor de la transmisión sináptica de los mensajes nociceptivos y activa el sistema nervioso simpático cuyas neuronas noradrenérgicas desempeñan un papel en la nocicepción. Tiene un efecto amnésico escaso y procura una distensión muscular muy escasa. A nivel respiratorio, se observa un aumento del ritmo con disminución del volumen corriente sin hipercapnia. A nivel cardiaco, se observa una depresión miocárdica, a tener en cuenta en caso de insuficiencia ventricular izquierda. Existe una bajada moderada de la contractilidad, un efecto menor en las condiciones de carga ventricular izquierda. Esta depresión circulatoria moderada es, en gran parte, compensada por la elevación del tono simpático

La absorción se hace por vía pulmonar y es muy rápida. Debido a la importante difusividad y la baja solubilidad del Oxido nitroso, la concentración alveolar está próxima a la concentración inhalada en menos de cinco minutos. Su distribución se hace únicamente bajo forma disuelta en la sangre. La concentración en los tejidos ricamente vascularizados, en particular el cerebro, está próxima a la concentración inhalada, en menos de cinco minutos. No sufre ningún metabolismo y se elimina por vía pulmonar en unos cuantos minutos en un sujeto normalmente ventilado.

La administración de Oxido nitroso en el animal, a unas concentraciones elevadas y con una duración prolongada y repetida durante el periodo de órgano génesis, ha puesto de manifiesto un efecto teratogénico. Sin embargo, las condiciones experimentales están muy alejadas de la práctica clínica humana

La especialidad carece de excipientes en su composición.

El Oxido nitroso es comburente, permite y acelera la combustión. Es incoloro, inodoro, más denso que el aire y asfixiante. El grado de incompatibilidad de los materiales con el  óxido nitroso depende de las condiciones de presión de aplicación del gas. Sin embargo, los riesgos de inflamación más importantes en presencia de óxido nitroso afectan a los cuerpos combustibles, en particular los cuerpos grasos (aceites, lubricantes) y los cuerpos orgánicos (tejidos, madera, papeles, materias plásticas, etc.) y pueden inflamarse en contacto con el óxido nitroso, ya sea de forma espontánea o bajo el efecto de una chispa, llama o un punto de ignición. El xido nitroso puede formar mezclas explosivas en asociación con gases o vapores anestésicos inflamables, incluso en ausencia de oxigeno, y vapores nitrosos tóxicos en caso de incendio

La fecha límite de utilización del gas contenido en la bala de gas, es de 3 años a partir de la fecha de acondicionado del gas en el envase

Almacenamiento de balas  de gas en el local de almacenamiento:

• Las balas de gas deben ser almacenadas en un local aireado o ventilado, protegidas de las inclemencias del tiempo, al abrigo de heladas, limpio, sin materias inflamables, reservado al almacenamiento de los gases de uso médico y cerrado con llave.

• Las balas de gas vacías y las balas de gas llenas deben estar almacenadas por separado.

• Las balas de gas deben estar protegidas de los riesgos de choques y de caída, de las fuentes de calor o de ignición, de las materias combustibles, de la intemperie y de las temperaturas superiores a 50º C.

• En la entrega por parte del fabricante, las balas de gas deben estar provistas de un sistema de garantía de inviolabilidad intacto.

• Las balas de gas vacías deben conservarse en posición vertical, con la válvula cerrada, para evitar cualquier corrosión en presencia de humedad.

Almacenamiento de balasde gas durante su utilización:

• Las balas de gas deben estar instaladas en un sitio acondicionado con material apropiado (con cinturones de fijación) para mantenerlas en posición vertical.

• Las balas de gas deben estar protegidas contra los riesgos de choques o de caída, de las fuentes de calor o de ignición y de las temperaturas superiores a 50º C.

• A la espera de su utilización, las balas de gas deben mantenerse con la válvula cerrada y se debe evitar cualquier almacenamiento excesivo de envases.

Transporte de balas de gas:

• Las balas de gas deben ser transportadas en posición vertical y con material apropiado (tipo carro provisto de cadenas, de barreras o de anillas) para protegerlas de los riesgos de choques y de caída y para evitar así un riesgo de quemadura en caso de apertura de la válvula. También se debe prestar una atención particular a la fijación del manorreductor para evitar los riesgos de ruptura accidental.

NOTA: Cualquier robo o desvío de producto debe ser notificado de forma inmediata a las autoridades, al fabricante así como a la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios

Los recipientes son balas de gas de distintos materiales de los siguientes volúmenes:

Una bala B5 contiene 3,75 kg y aporta 2,03 m3 de gas a una presión de 1 bar y 15º C

Una bala B10 contiene 7,5 kg y aporta 4,05 m3 de gas a una presión de 1 bar y 15º C

Una bala B20 contiene 15,0 kg y aporta 8,10 m3 de gas a una presión de 1 bar y 15º C

Una bala B43 contiene 32,25 kg y aporta 17,42 m3 de gas a una presión de 1 bar y 15º C

Una bala B50 contiene 37,5 kg y aporta 20,25 m3 de gas a una presión de 1 bar y 15º C

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases

El  Oxido nitroso está reservado para uso exclusivo hospitalario.

El Oxido nitroso Medicinal debe ser utilizado exclusivamente en mezcla con el Oxígeno medicinal, la concentración de oxígeno (FiO2) nunca debe ser inferior al 21%.

Para evitar accidentes, se respetarán las siguientes instrucciones:

• La proyección de líquido provoca quemaduras graves de tipo criogénico (muy frío). En caso de quemadura, aclarar abundantemente con agua.

• Tener en cuenta que la presión del gas en la bala permanece constante (44 bar a 15º C), cualquiera que sea el nivel de líquido residual, y no sea el reflejo de la cantidad restante. Cuando la bala   ya no contiene gas, y solamente en ese momento, la presión cae rápidamente. Solamente el peso de la bala permite estimar su contenido durante la utilización.

• Ventilar, si es posible, el lugar de utilización.

• Comprobar el buen estado de los materiales antes de la utilización.

• Efectuar cualquier manipulación sobre recipientes de Oxido nitroso llevando guantes limpios adaptados a ese uso y gafas de protección.

• No tocar nunca las partes frías o con escarcha del material.

• No manipular una bala de gas cuya válvula no esté protegida por una tulipa.

• Manipular el material con las manos limpias y exentas de grasa.

• Manipular las balas de gas llevando guantes limpios y calzado de seguridad.

• Sujetar las balas de gas con un medio apropiado (cadenas, ganchos, etc.) para mantenerlas en posición vertical y evitar cualquier caída.

• No forzar nunca la colocación de una balaen un soporte donde entra con dificultad.

• No levantar la bala de gas por su válvula.

• Para las balas de gas: utilizar un racor específico al Oxido nitroso.

• Utilizar un manoreductor con caudalímetro que pueda admitir una presión al menos igual a 1,5 veces la presión máxima de servicio de la bala de gas.

• Utilizar conectores flexibles a las tomas murales provistas de tubuladuras específicas del Óxido Nitroso medicinal.

• No utilizar un racor intermedio que permita conectar dos dispositivos que no encajan.

• Abrir progresivamente la válvula.

• No forzar nunca la válvula para abrirla.

• Purgar el racor de salida de la bala de gas antes de conectar el manoreductor para eliminar las posibles partículas de polvo.

• No situarse nunca frente a la salida de la válvula, sino siempre del lado opuesto al manoreductor, detrás de la bala de gas y alejado de ésta. No exponer nunca al paciente al flujo gaseoso.

• Verificar previamente la compatibilidad de los materiales en contacto con el Oxido nitroso Medicinal, en particular utilizar juntas de conexión al manoreductor previstas para este gas. Comprobar el estado de las juntas.

• No fumar, no acercarse a una llama y no engrasar.

IMPORTANTE:

• No introducir nunca este gas en un aparato que pueda ser sospechoso de contener cuerpos combustibles y en particular cuerpos grasos.

• No limpiar nunca con productos combustibles y en particular cuerpos grasos, los recipientes que contienen este gas, las válvulas, juntas, dispositivos de cierre, así como los circuitos.

• No aplicar sustancias grasas (vaselina, pomadas, etc.) en el rostro de los pacientes.

• No utilizar generadores de aerosoles (laca, desodorantes, etc.), de disolvente (alcohol, gasolina, etc.) sobre el material ni en su proximidad.

• Cerrar la válvula de la bala de gas tras su uso.

• No intentar arreglar una válvula defectuosa.

• No trasvasar gas de una bala de gas a otra.

• En caso de fuga, cerrar la válvula que presente un defecto de estanqueidad.

• Ventilar el local donde se encuentren los envases.

• No utilizar nunca una bala de gas que presente un defecto de estanqueidad.

• En caso de apertura de la válvula con un caudal alto y formación de escarcha, no utilizar la bala de gas y ponerse en contacto con el  fabricante.

• Cuando la temperatura ambiente es baja o en caso de consumo alto que provoca el enfriamiento de la bala de gas, el caudal puede disminuir, incluso interrumpirse debido a una presión insuficiente en la bala de gas.

• Evitar utilizar las balas de gas de  Oxido nitroso Medicinal a una temperatura inferior a 0 ºC para no provocar una caída de presión en caso de utilización intensiva.

• Conservar las balas de gas vacías con la válvula cerrada, para evitar cualquier corrosión por presencia de humedad.

• No utilizar nunca el Oxido nitroso Medicinal para ensayos de estanqueidad, para la alimentación de utillaje neumático y para el soplado de tuberías.

• El valor límite medio de exposición (durante 8 horas) al Oxido nitroso se fija en 50 ppm para la exposición del personal.

• Efectuar una ventilación sistemática del lugar de utilización, evacuando los gases expirados al exterior y evitando los lugares donde podrían acumularse. Es conveniente, antes de cualquier utilización, asegurarse de la posibilidad de evacuar los gases en caso de accidente o de fuga intempestiva

AIR LIQUIDE Santé INTERNATIONAL

75, quai d`Orsay 

75007 París (FRANCIA)

66970

Fecha de la primera autorización: 03/08/2005

Abril2023

“La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.es”