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El gas está acondicionado en recipientes criogénicos de distintas capacidades. Ver sección 6.5.

Cada dosis contiene 98,0% (v/v) de Óxido Nitroso (N2O) en fase líquida como principio activo..

Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.

Gas criogénico medicinal.

• Coadyuvante de la anestesia general, en asociación con todos los agentes de anestesia administrados por vía intravenosa o por inhalación.
• Coadyuvante de la analgesia en el quirófano o en la sala de parto.

El óxido nitroso medicinal está indicado en todos los grupos de edad.

Posología y forma de administración

Posología

Forma de administración

Durante la inhalación de óxido nitroso, las burbujas de gas (embolia de gas) y gases alojados en cavidades del cuerpo pueden expandirse debido a un aumento de la difusión del óxido nitroso. Consecuentemente, el uso de óxido nitroso está contraindicado en:

• Pacientes que presentan síntomas de neumotorax, pneumopericardio, enfisema globuloso severo, embolia gaseosa, o trauma severo de cabeza.
• Tras una actividad reciente de buceo (riesgo de mareo por descompresión).
• Después de un bypass cardiopulmonar con máquina cardio-pulmonar.

- En pacientes que han recibido recientemente una inyección de gas intraocular (ej: SF6, C3F8) hasta que el gas inyectado se ha reabsorbido completamente debido al  riesgo de una expansión mayor de las burbujas del gas que pueden conducir a una ceguera.

• En pacientes con una distensión gaseosa abdominal

El óxido nitroso está también contraindicado:

•     En pacientes con  insuficiencia cardíaca severa (e,j, después de cirugía cardíaca), dado que el efecto miocardio-depresivo ligero podría causar un mayor deterioro de la función cardíaca.
•     En pacientes que presentan signos persistentes de confusión, función cognitiva alterada u otros signos que pudieran estar relacionados con un aumento de la presión intra-craneal, dado que el óxido nítrico podría incrementar la presión intra-craneal.
•     En pacientes que presentan consciencia y/o cooperabilidad disminuida, cuando se utiliza en analgesia, debido al riesgo de pérdida de los reflejos protectores.
•     En pacientes que presentan deficiencia de ácido fólico o vitamina B12 o alteración genética de este sistema.

Precauciones especiales de empleo

Los efectos del óxido nitroso sobre el sistema cariovascular son inapreciables en pacientes sanos con buena función cardiovasvular. Se ha observado que el óxido nitroso posee un ligero efecto depresor sobre la contractilidad del músculo cardíaco, pero este efecto es compensado por un ligero aumento en la estimulación simpática del corazón, lo que normalmente hace que no se aprecie ningún efecto significativo en la circulación. Sin embargo, debido al potencial efecto depresivo del miocardio, el óxido nitroso debe usarse con precaución en pacientes con disfunción cardíaca ligera a moderada y está contraindicado en pacientes con disfunción cardíaca severa o insuficiencia cardíaca pronunciada.

Cuando se emplea óxido nitroso como agente único para el tratamiento del dolor a altas concentraciones (>50%) podría dar lugar a una pérdida de los reflejos laríngeos y reducir la consciencia. A concentraciones mayores de 60-70% a menudo provoca inconsciencia y aumenta el riesgo de dismunición  de los reflejos laríngeos.

El óxido nitroso debe administrarse solamente donde pueda ser administrado oxígeno de forma suplementaria y en la presencia de personal entrenado en procesos de reanimación/emergencias.

El óxido nitroso podría difundir dentro de los espacios ocupados por aire. El óxido nitroso podría por tanto aumentar la presión del oído medio así como la presión en otras áreas donde acceda el gas.

La administración de óxido nitroso, podría tambien aumentar la presión en las sondas con globo (catéter con balón) de intubación intracraneal.

El óxido nitroso no se debe utilizar durante cirugía con láser en las vías respiratorias debido al riesgo relativo  de fuego explosivo.

Después de anestesia general consistente en un alto porcentaje de óxido nitroso el riesgo de hipoxemia (hipoxemia por difusión) es un problema clínico bien conocido dependiente no solo de la composición del gas alveolar sino también de las respuestas comprometidas a la hipoxia, hipercapnia e hipoventilación. Después de anestesia genaral se recomienda oxígeno suplementario y monitorización de la saturación de oxígeno con pulsiosimetría.

Exposición ocupacional, contaminación del aire ambiental circundante

Se debe tomar las precauciones necesarias para mantener las concentraciones de óxido nitroso tan bajas como sea posible en el ambiente de trabajo y conforme a la normativa local aplicable.

Por el momento, no ha sido posible documentar una relación causal clara entre la exposición a trazas de óxido nitroso y posibles efectos negativos de salud. El riesgo para una posible alteración de la fertilidad que ha sido informado por personal sanitario durante una exposición crónica y en estancias no ventiladas adecuadamente no puede ser totalmente descartado.

Las estancias donde se utilice frecuentemente el óxido nitroso deben disponer de una ventilación adecuada o de sistemas de ventilación que permitan mantener la concentración de óxido nitroso en el aire ambiental por debajo de los límites establecidos por la normativa local, límite de exposición ocupacional (OEL), normalmente evaluado por la  media ponderada en el tiempo (TWA). Vea también, la evaluación de riesgo medioambiental de la sección 5.3.

Abuso y riesgo de adicción

Se debe tener en cuenta el riesgo potencial de abuso. La administración o exposición repetida a óxido nitroso puede causar adicción. Se debe tomar precauciones en pacientes con historial conocido de abuso de sustancias y en profesionales sanitarios con exposición ocupacional al óxido nitroso.

El óxido nitroso inactiva la vitamina B12, que es  un cofactor de la metionina sintasa. Por consiguiente, la administración prolongada de óxido nitroso interfiere en el metabolismo del folato y altera la síntesis de ADN. El uso prolongado o frecuente de óxido nitroso puede provocar alteraciones medulares megaloblásticas, mieloneuropatía y degeneración combinada subaguda de la médula espinal. No se debe utilizar óxido nitroso sin una estrecha supervisión clínica y controles hematológicos. En estos casos, se debe solicitar asesoramiento especializado a un hematólogo.

La evaluación hematológica debe incluir la detección de alteraciones megaloblásticas en los eritrocitos y de hipersegmentación de neutrófilos. Se puede producir toxicidad neurológica en ausencia de anemia o macrocistosis y cuando los niveles de vitamina B12 estén en el rango normal. Se ha observado toxicidad neurológica en pacientes con déficit subclínico de vitamina B12 no diagnosticado tras una única exposición al óxido nitroso durante la anestesia.

El óxido nitroso interfiere con el metabolismo del ácido fólico/vitamina B12. El óxido nitroso debe por tanto ser usado con precaucion en pacientes con riesgo de deficiencia  de ácido fólico o vitamina B12, e.j. aquellos con ingesta o absorción insuficiente de vitamina B12/acido fólico o alteraciones genéticas en este sistema, y en pacientes inmunocomprometidos. Deberá considerarse la posibilidad de una terapia de sustitución  o reemplazamiento de ácido fólico/vitamina B12 

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Las precauciones y advertencias especiales de uso en la población pediátrica son las mismas que la población adulta

Cuando el óxido nitroso se utiliza en combinación con otros anestésicos inhalados  o fármacos que poseen una acción depresiva central (e.j. opioides, benzodiacepinas y otros psicótropos), se producen efectos aditivos. Estas interacciones poseen un claro efecto en la práctica clínica, siendo necesario disminuir la dosis necesaria de los otros agentes combinados con óxido nitroso, causando menos depresión cardiovascular y respiratoria y aumentando la velocidad de recuperación o despertar postanestésico.

El óxido nitroso potencia los efectos de metotrexato sobre el metabolismo del folato.

Otras interacciones

El óxido nitroso medicinal interactúa con la vitamina B12 (ver sección 4.4. Precauciones y advertencias especiales de empleo).

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No se conocen otras interacciones, que las descritas en la población adulta.

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Una gran cantidad de casos de mujeres embarazadas expuestas a la administración única de óxido nitroso durante el primer trimestre (más de 1000 casos de exposición) indican que no existe toxicidad relacionada con malformaciones. Más aún, ninguna toxicidad fetal ni neonatal ha sido específicamente asociada con la exposición de óxido nitroso durante el embarazo. Por lo tanto, el óxido nitroso puede usarse durante el embarazo en caso de necesidad clínica. Cuando el óxido nitroso se utiliza en momentos cercanos al parto, los recien nacidos deber ser supervisados por posibles efectos adversos (ver secciones 4.4. y 4.8).

No se ha observado ningún  riesgo de efectos adversos fetales en mujeres expuestas ocupacionalmente a inhalación crónica de óxido nitroso durante el embarazo cuando existe un buen sistema de ventilación y novación del aire. En ausencia de un sistema adecuado de ventilación y renovación del aire, se ha reportado un aumento de los abortos espontáneos y de malformaciones. Estos hallazgos son cuestionables debido a los sesgos metodológicos y las condiciones de exposición, y no se observaron riesgos en los estudios posteriores cuando se había implementado un sistema apropiado de renovación o ventilación del aire (ver sección 4.4. con respecto a la necesidad de un sistema de ventilación o renovación del aire apropiado).

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El óxido nitroso puede utilizarse durante el periodo de lactancia, pero no debe usarse en el momento preciso en el que el bebé esté lactando

No hay datos disponibles. Se desconoce el efecto potencial de las dosis clínicas de óxido nitroso sobre la fertilidad. No se puede descartar el riesgo potencial asociado a la exposición crónica en el lugar de trabajo (ver sección 4.4. Advertencias y precauciones especiales de uso).

El óxido nitroso tiene efectos sobre las funciones cognitivas y psicomotoras. El óxido nitroso se elimina rápidamente del cuerpo después de la inhalación breve como agente único, y los efectos adversos psicométricos son raramente evidentes 20 minutos después de que se haya detenido la administración, mientras que su influencia en las capacidades cognitivas puede persistir durante varias horas.

Cuando se usa como terapia única, no se recomienda conducir ni utilizar maquinaria compleja durante al menos 30 minutos después del cese de la administración de óxido nitroso y hasta que los pacientes vuelvan a su estado mental incial evaluado por el profesional sanitario..

Las reacciones adversas descritas proceden de la literatura científica médica publicada y de la vigilancia de seguridad post comercialización

Debido a los efectos del óxido nitroso sobre la vitamina B12, se ha notificado anemia megaloblástica y leucopenia tras exposiciones prolongadas o repetidas de óxido nitroso. Se ha notificado trastornos neurológicos como mielopatía o polineuropatía después de una exposición excepcionalmente alta y frecuente. En casos de deficiencia confirmada de vitamina B12 o sospecha de deficiencia de vitamina B12, o cuando se presenten síntomas relacionados con una metionina sintetasa afectada se deberá administrar una terapia de sustitución de la vitamina B con el objetivo de minimizar el riesgo de signos/síntomas asociados con una inhibición de la metionina sintetasa, tales como leucopenia, anemia megaloblástica, mielopatía y polineuropatía.

En pacientes que muestren signos de deficiencia de vitamina B12/folato se deberá considerar el uso de otras terapias analgésicas.

Tabla resumen de reacciones adversas

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https//www.notificaram.es

En comparación con población adulta, no existe ningún efecto adverso adicional.

El óxido nitroso medicinal se debe utilizar siempre en combinación con oxígeno suficiente para garantizar una oxigenración /saturación de oxígeno adecuada. El equipo de administración no debería permitir una concentración de oxígeno por debajo de 21%.

Un exceso de inhalación de óxido nitroso dará lugar a una hipoxecia e inconsciencia.

En caso de sobredosis accidental (e.j. concentraciones que ponen en peligro el suministro adecuado de oxígeno), podría llevar a  hipoxia e isquemia. En tales casos, la concentración de óxido nitroso deberá disminuirse o discontinuarse la administración. La fracción de oxígeno debe aumentarse y ajustarse hasta que el paciente mantenga una oxigenación adecuada.

Cuando se utilice para el tratamiento del dolor, la administración deberá pararse de forma inmediata si el paciente muestra síntomas de una alerta disminuida, no responde o no responde de forma adecuada a órdenes, o si de alguna otra forma muestra sígnos de una sedación pronunciada, durante el uso de óxido nitroso a concentraciones analgésicas. El paciente no debería tomar óxido nitroso hasta que no haya recobrado totalmente la consciencia.

Tras una inhalación excepcionalmente prolongada de óxido nitroso también se ha observado toxicidad neurológica reversible y cambios megaloblásticos de la médula ósea.

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El riesgo de sobredosis en población pediátrica es el mismo que en población adulta.

Grupo farmacoterapéutico: Otros anestésicos generales. Código ATC: NO1AX13

El Óxido Nitroso es un gas incoloro, casi inodoro, comburente y más pesado que el aire. Es depresor del sistema nervioso central con un efecto dosis-dependiente. Su escaso poder anestésico explica que, para la anestesia, debe ser utilizado en asociación con otros anestésicos volátiles o administrados por vía intravenosa.

Debido a un coeficiente reducido de solubilidad en la sangre y en el tejido graso, tiene un efecto anestésico escaso, un inicio de acción rápido y una rápida eliminación al suspender su administración.

Su poder analgésico se observa a dosis reducida (concentración baja), actúa aumentando el umbral del dolor. Es depresor de la transmisión sináptica de los mensajes nociceptivos y activa el sistema nervioso simpático cuyas neuronas noradrenérgicas desempeñan un papel en la nocicepción.

Tiene un efecto amnésico escaso y procura una distensión muscular muy escasa.

A nivel respiratorio, se observa una depresión miocárdica, a tener en cuenta en  caso de insuficiencia ventricular izquierda. Existe una bajada moderada de la contractilidad, un efecto menor en las condiciones de carga ventricular izquierda. Esta depresión circulatoria mederada es, en gran parte,  compensada por la elevación del tono simpático.

La absorción se hace por vía pulmonar y es muy rápida. Debido a la importante difusividad y la baja solubilidad del Óxido Nitroso, la concentración alveolar está próxima a la concentración inhalada en menos de cinco minutos.

Su distribución se hace únicamente bajo forma disuelta en sangre. La concentración en los tejidos ricamente vascularizados, en particular el cerebro, está próxima a la concentración inhalada, en menos de cinco minutos.

No sufre ningún metabolismo.

Se elimina por vía pulmonar en unos minutos en un sujeto normalmente ventilado.

Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad, y potencial carcinogénico.

La exposición contínua prolongada a 15-50% de óxido nitroso ha mostrado inducir neuropatía en murciélagos de la fruta, cerdos y monos.

Se han observado efectos teratogénicos del óxido nitroso en ratas tras exposición crónica a niveles mayores de 500 ppm.

En ratas preñadas expuestas a 50-70 % de óxido nitroso durante 24 horas cada día desde el día 6 al 12 de gestatión se observó una mayor incidencia de restos fetales y malformaciones de las costillas y las vértebras.

La evaluación de riesgo medioambiental será considerada desde dos perspectivas: Los riesgos relacionados con los componentes del producto de forma individual y el riesgo asociado al material de acondicionamiento y su eliminación.

Riesgo potencial medioambiental

El óxido nitroso contribuye al efecto invernadero. La cantidad de óxido nitroso procedente de la práctica clínica es, sin embargo, pequeña, aproximadamente un 1% de la producción global y esto supone un 0.01% del efecto invernadero (incluido vapor de agua).

Riesgo potencial en salud ocupacional

Los estudios disponibles no son completamente concluyentes en la relación entre un riesgo para la seguridad y la exposición a óxido nitroso. Con la finalidad de minimizar los riesgos potenciales, se deben tomar las medidas necesarias para mantener las concentraciones de óxido nitroso lo más bajas posible en el ambiente de trabajo. Ver también, advertencias y precauciones especiales de empleo, sección 4.4

No contiene ningún otro componente.

El Óxido Nitroso es un comburente, permite y acelera la combustión. Es incoloro, inodoro, más denso que el aire y asfixiante. El grado de incompatibilidad de los materiales con el Óxido Nitroso depende de las condiciones de presión de aplicación del gas. Sin embargo, los riesgos de inflamación más importantes en presencia de Óxido Nitroso afectan a los cuerpos combustibles, en particular los cuerpos grasos (aceites, lubricantes) y los cuerpos orgánicos (tejidos, madera, papeles, materias plásticas, etc.) que pueden inflamarse en contacto con este gas, ya sea de forma espontánea o bajo el efecto de una chispa, llama o un

punto de ignición.

El Óxido Nitroso puede formar mezclas explosivas en asociación con gases o vapores anestésicos inflamables, incluso en ausencia de oxigeno, y vapores nitrosos tóxicos en caso de incendio.

6 meses a partir de la fecha del último acondicionado del líquido en el recipiente.

Los recipientes criogénicos fijos deben instalarse en zonas limpias, aireadas y sin materiales inflamables.

El almacenamiento de los gases destinados a uso medicinal debe estar separado de los gases destinados a otros usos.

Los recipientes criogénicos fijos deben protegerse de las fuentes de ignición, del calor, de materiales combustibles, e incluso de descargas estáticas.

Los recipientes criogénicos fijos deben protegerse de los riesgos de choques, golpes o caídas.

No debe realizarse ningún estacionamiento en la zona de llenado de los recipientes criogénicos fijos.

Los recipientes criogénicos fijos son tanques criogénicos de acero inoxidable de diversas capacidades. Se muestra la capacidad geométrica de cada recipiente criogénico fijo en litros y su correspondencia en m3 de gas a 1 bar y 15ºC:

No todas las capacidades se comercializan

No fumar.

No acercar una llama.

No engrasar.

Para el caso específico del Óxido Nitroso Líquido, se deben considerar también unas particularidades adicionales del producto que se tienen que tener en cuenta como precauciones para su uso y manipulación:

- El Óxido Nitroso es un gas más pesado que el aire, que puede acumularse en puntos bajos tras la vaporización del líquido y volver la atmósfera peligrosa.

- El contenido de los recipientes criogénicos fijos es Óxido Nitroso en estado líquido a presión atmosférica y a muy baja temperatura (en torno a -88,5ºC) pudiendo provocar quemaduras por congelación, si entra en contacto con la piel ante salpicaduras o manipulación del líquido sin los equipos de protección adecuados.

- Un litro de Óxido Nitroso Líquido libera por vaporización y calentamiento a la temperatura ambiente 662 litros de gas. La expansión del Óxido Nitroso Líquido por calentamiento es 662 veces su volumen de líquido y por tanto se deben tener las precauciones propias de sobrepresiones en volúmenes cerrados (equipos e instalaciones) y de sobreoxigenación de los materiales y la atmósfera de los recintos.

Los recipientes de Óxido Nitroso Medicinal están reservados exclusivamente al uso terapéutico.

IMPORTANTE:

• No introducir nunca este líquido en un aparato que pueda ser sospechoso de contener cuerpos combustibles, y en particular cuerpos grasos.

• No limpiar nunca con productos combustibles, y en particular cuerpos grasos, los recipientes que contienen éste líquido, las válvulas, las juntas, los dispositivos de cierre, así como los circuitos.

• No aplicar sustancias grasas (vaselina, pomadas, etc.) en el rostro de los pacientes.

• No utilizar generadores de aerosoles (laca, desodorantes, etc.), de disolvente (alcohol, gasolina, etc.) sobre el material ni en su proximidad.

• Cerrar la válvula del recipiente tras su uso.

• No intentar arreglar una válvula defectuosa.

• No trasvasar líquido de un recipiente a otro.

• En caso de fuga, cerrar la válvula que presente un defecto de estanqueidad.

• No utilizar nunca un recipiente que presente un defecto de estanqueidad.

• En caso de apertura de la válvula con un caudal alto y formación de escarcha, no utilizar el recipiente y ponerse en contacto con el fabricante.

• Conservar los recipientes vacíos con la válvula cerrada, para evitar cualquier corrosión por presencia de humedad.

• El valor límite medio de exposición (durante 8 horas) al Óxido Nitroso se fija en 25 ppm para la exposición del personal.

• Efectuar una ventilación sistemática del lugar de utilización, evacuando los gases expirados al exterior y evitando los lugares donde podrían acumularse. Es conveniente, antes de cualquier utilización, asegurarse de la posibilidad de evacuar los gases en caso de accidente o de fuga intempestiva.

LINDE GAS ESPAÑA, S.A.U,

Camino de Liria, s/n,

46530 Puzol, Valencia, España.

69895

Fecha de la primera autorización: 18 de junio de 2008.

Fecha de la renovación de autorización: 18 de junio de 2013.

Enero 2020.