PEMETREXED TILLOMED 25 MG/ML CONCENTRADO PARA SOLUCION PARA PERFUSION   

Un ml de concentrado contiene 25 mg de pemetrexed (como pemetrexed diarginina).

Un vial de 4 ml concentrado contiene 100 mg de pemetrexed (como pemetrexed diarginina)

Un vial de 20 ml concentrado contiene 500 mg de pemetrexed (como pemetrexed diarginina)

Un vial de 40 ml concentrado contiene 1000 mg de pemetrexed (como pemetrexed diarginina)

Excipientes con efecto conocido

Este medicamento contiene 140 mg de propilenglicol en cada vial de 4 ml, equivalente a 35 mg/ml

Este medicamento contiene 700 mg de propilenglicol en cada vial de 20 ml, equivalente a 35 mg/ml

Este medicamento contiene 1400 mg de propilenglicol en cada vial de 40 ml, equivalente a 35 mg/ml

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

Concentrado para solución para perfusión.

Solución límpida, de incolora a ligeramente amarillenta, marrón, amarillo marrón o verde amarillo.

El pH de concentrado es de 8,3 a 9,0.

Mesotelioma pleural maligno

Pemetrexed Tillomed en combinación con cisplatino, está indicado para el tratamiento de pacientes con mesotelioma pleural maligno no resecable que no han recibido quimioterapia previamente.

Cáncer de pulmón no microcítico

Pemetrexed Tillomed en combinación con cisplatino, está indicado para el tratamiento en primera línea de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado o metastásico, salvo aquellos que tengan una histología predominantemente de célula escamosa (ver sección 5.1).

Pemetrexed Tillomed en monoterapia está indicado como tratamiento de mantenimiento de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado o metastásico, salvo aquéllos que tengan histología predominantemente de célula escamosa, cuya enfermedad no ha progresado inmediatamente después de un régimen quimioterápico basado en un platino (ver sección 5.1).

Pemetrexed Tillomed en monoterapia está indicado para el tratamiento en segunda línea de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado o metastásico, salvo aquellos que tengan histología predominantemente de célula escamosa (ver sección 5.1).

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

Lactancia (ver sección 4.6).

Administración concomitante de la vacuna de la fiebre amarilla (ver sección 4.5).

Pemetrexed puede suprimir la función de la médula ósea lo que se manifiesta como neutropenia,

trombocitopenia y anemia (o pancitopenia) (ver sección 4.8). La mielosupresión es, normalmente, la

toxicidad limitante de la dosis. Durante el tratamiento con pemetrexed se debe vigilar la mielosupresión de los pacientes y no se debe administrar pemetrexed a los pacientes hasta que el recuento absoluto de
neutrófilos (ANC) vuelva a ser ≥ 1.500 células/mm3 y el recuento de plaquetas vuelva a ser
≥ 100.000 células/mm3. Las reducciones de dosis para ciclos posteriores se basan en el nadir de ANC, el
recuento de plaquetas y la toxicidad máxima no hematológica observada en ciclos anteriores (ver
sección 4.2).

Se notificó una toxicidad global menor y una reducción de las toxicidades hematológicas y no

hematológicas grado 3/4 tales como neutropenia, neutropenia febril e infección con neutropenia grado 3/4, cuando se administraron como premedicación ácido fólico y vitamina B12. Por tanto, se debe advertir a todos los pacientes tratados con pemetrexed de la necesidad de que tomen ácido fólico y vitamina B12
como medida profiláctica para reducir la toxicidad relacionada con el tratamiento (ver sección 4.2).

Se han notificado reacciones cutáneas en pacientes que no han recibido un tratamiento previo con un

corticosteroide. El tratamiento previo con dexametasona (o equivalente) puede reducir la incidencia y la gravedad de reacciones cutáneas (ver sección 4.2).

Se ha estudiado un número insuficiente de pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 45 ml/min. Por tanto, no se recomienda el uso de pemetrexed en pacientes con aclaramiento de creatinina < 45 ml/min (ver sección 4.2).

Los pacientes que presenten insuficiencia renal de leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 45 a 79 ml/min) deben evitar tomar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como ibuprofeno y ácido acetilsalicílico (> 1,3 g diarios) durante dos días antes, el mismo día y dos días después de la
administración de pemetrexed (ver sección 4.5).

Los pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada candidatos a ser tratados con pemetrexed,

deberán interrumpir el tratamiento con AINEs de largas semividas de eliminación durante al menos cinco días antes, el mismo día y dos días después de la administración de pemetrexed (ver sección 4.5).

Se han notificado acontecimientos renales graves, incluyendo fallo renal agudo, relacionados con el uso de pemetrexed solo o en combinación con otros agentes quimioterápicos. Muchos de los pacientes a los que les ocurrió esto tenían factores de riesgo subyacentes para el desarrollo de acontecimientos renales,
incluyendo deshidratación, hipertensión preexistente o diabetes. Además, tras la comercialización se notificó diabetes insípida nefrogénica y necrosis tubular renal con pemetrexed solo o con otros agentes quimioterápicos. La mayoría de estos acontecimientos se resolvieron tras la retirada de pemetrexed. Se debe controlar de forma periódica a los pacientes para identificar necrosis tubular aguda, función renal disminuida y signos y síntomas de diabetes insípida nefrogénica (p. ej., hipernatremia).

El efecto de la presencia de líquido en el tercer espacio, tal como derrame pleural o ascitis, en el

tratamiento con pemetrexed no está completamente definido.  En un estudio en fase 2 de pemetrexed, con

31 pacientes con tumores sólidos y con líquido estable en el tercer espacio, no se observaron diferencias

en las concentraciones normalizadas en plasma de pemetrexed o en su aclaramiento en comparación con el grupo de pacientes sin líquido en el tercer espacio. Por lo tanto, se debe considerar el drenaje del tercer espacio antes de la administración de pemetrexed, aunque puede que no sea necesario.

Se ha observado deshidratación severa a causa de la toxicidad gastrointestinal asociada al tratamiento con pemetrexed en combinación con cisplatino. Por tanto, los pacientes deben recibir tratamiento antiemético adecuado e hidratación apropiada antes y/o después de recibir el tratamiento.

Durante los ensayos clínicos con pemetrexed se han comunicado con poca frecuencia acontecimientos
cardiovasculares graves, incluyendo infarto de miocardio, y acontecimientos cerebrovasculares,
normalmente cuando se administraba en combinación con otro agente citotóxico. La mayoría de los

pacientes en los que se han observado estos efectos tenían factores de riesgo cardiovascular previos (ver sección 4.8).

El estado de inmunodepresión es habitual en los pacientes oncológicos. Por tanto, no se recomienda el uso concomitante de vacunas con microorganismos vivos atenuados  (ver secciones 4.3 y 4.5).

El pemetrexed puede ser genotóxico, por ello se advierte a los pacientes varones en edad fértil que no
engendren hijos durante el tratamiento y hasta 6 meses después. Se recomienda el uso de medidas
anticonceptivas adecuadas o abstinencia sexual durante este periodo. Debido a la posibilidad de que el
tratamiento con pemetrexed produzca infertilidad irreversible, se aconseja que los pacientes varones
soliciten asesoramiento sobre la posibilidad de acudir a un banco de esperma antes de comenzar el
tratamiento.

Se recomienda que las mujeres fértiles empleen métodos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento con pemetrexedy durante los 6 meses posteriores a la finalización del tratamiento (ver sección 4.6).

Se han notificado casos de neumonitis por irradiación en pacientes tratados con radioterapia previa, concomitante o posterior a su tratamiento con pemetrexed. Se debe prestar especial atención a estos pacientes, y tener precaución cuando se utilicen otros agentes radiosensibilizantes.

Se han notificado casos de toxicidad cutánea tardía en pacientes sometidos a radioterapia semanas o años
antes.

El pemetrexed se elimina inalterado, por vía renal principalmente mediante secreción tubular y, en menor
medida mediante filtración glomerular. La administración concomitante de fármacos nefrotóxicos (p. ej.
aminoglucósidos, diuréticos del asa, derivados del platino, ciclosporinas) podrían, potencialmente,
producir un retraso en el aclaramiento de pemetrexed. Esta combinación debe usarse con precaución. Si
fuera necesario utilizar alguno de estos fármacos, el aclaramiento de creatinina debe vigilarse
estrechamente.

La administración concomitante de sustancias que también se eliminan por secreción tubular (p. ej.

probenecid, penicilina) potencialmente pueden resultar en un retraso en el aclaramiento de pemetrexed. Se debe tener precaución cuando se administren estos fármacos en combinación con pemetrexed. Si fuera necesario administrarlos, se debe vigilar estrechamente el aclaramiento de creatinina.

En pacientes con la función renal normal (aclaramiento de creatinina ≥ 80 ml/min), la administración de
altas dosis de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs, como ibuprofeno > 1.600 mg/día) y
ácido acetilsalicílico a dosis elevadas (≥ 1,3 g diarios) pueden disminuir la eliminación de pemetrexed y,
en consecuencia aumentar la aparición de reacciones adversas asociadas a pemetrexed. Por tanto, debe
tenerse precaución durante la administración concomitante de altas dosis de AINEs o ácido acetilsalicílico
con pemetrexed en pacientes con la función renal normal (aclaramiento de creatinina ≥ 80 ml/min).

En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 45 a 79 ml/min), debe evitarse la administración concomitante de pemetrexed con AINEs (p. ej. ibuprofeno) o ácido
acetilsalicílico a altas dosis durante 2 días antes, el mismo día y 2 días después de la administración de pemetrexed (ver sección 4.4).

En ausencia de datos relativos a la posible interacción con AINEs de semividas más largas tales como

piroxicam o rofecoxib, en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada, debe  interrumpirse la

administración concomitante con pemetrexed durante al menos los 5 días anteriores, el mismo día y 2 días después de la administración de pemetrexed (ver sección 4.4). Si es necesaria la administración
concomitante de AINEs, los pacientes deben ser vigilados estrechamente por si hubiese toxicidad,
especialmente mielosupresión y toxicidad gastrointestinal.

El pemetrexed sufre un metabolismo hepático limitado. Los resultados de los estudios in vitro con

microsomas hepáticos humanos indicaron que no es previsible que pemetrexed produzca una inhibición clínicamente significativa del aclaramiento metabólico de los fármacos metabolizados a través de los citocromos CYP3A, CYP2D6, CYP2C9 y CYP1A2.

Interacciones comunes a todos los citotóxicos

Debido al aumento del riesgo de padecer trombosis, en pacientes con cáncer, es frecuente el empleo de tratamiento anticoagulante. La elevada variabilidad intraindividual del estado de la coagulación durante las enfermedades y la posibilidad de interacción entre los anticoagulantes orales y la quimioterapia antineoplásica, requiere un aumento de la frecuencia de control del INR (Cociente Normalizado
Internacional) si se decide tratar al paciente con anticoagulantes orales.

Uso concomitante contraindicado: vacuna de la fiebre amarilla: riesgo de padecer la enfermedad generalizada (ver sección 4.3).

Uso concomitante no recomendado: vacunas con microorganismos vivos atenuados (excepto la fiebre
amarilla, cuyo uso concomitante está contraindicado): riesgo de padecer la enfermedad sistémica,
posiblemente fatal. El riesgo aumenta en pacientes que ya están inmunodeprimidos por la enfermedad
subyacente. Si existe, se debe emplear una vacuna con microorganismos inactivados (poliomielitis) (ver
sección 4.4).

Mujeres en edad fértil/Anticoncepción en hombres y mujeres

El pemetrexed puede tener efectos genéticamente dañinos. Las mujeres fértiles deben usar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento con pemetrexed y durante los 6 meses posteriores a la finalización del tratamiento.  Se advierte a los pacientes varones en edad fértil que utilicen medidas anticonceptivas eficaces y que no engendren hijos durante el tratamiento y hasta 3 meses después.

Embarazo

No se dispone de datos sobre el uso de pemetrexed en mujeres embarazadas pero se sospecha que

pemetrexed, al igual que otros antimetabolitos, cuando se administra durante el embarazo, puede causar
defectos congénitos graves. Los estudios en animales han demostrado toxicidad en la reproducción (ver
sección 5.3). No debe administrarse pemetrexed durante el embarazo a no ser que sea claramente
necesario, después de evaluar cuidadosamente la necesidad de tratamiento de la madre y el riesgo para el
feto (ver sección 4.4).

Lactancia

Se desconoce si el pemetrexed se excreta en la leche materna por lo que no se puede excluir la posibilidad de aparición de reacciones adversas en el lactante. La lactancia debe interrumpirse durante el tratamiento con pemetrexed (ver sección 4.3).

Fertilidad

Debido a la posibilidad de que el tratamiento con pemetrexed produzca infertilidad irreversible, se

aconseja que los pacientes varones soliciten asesoramiento sobre la posibilidad de acudir a un banco de esperma antes de comenzar el tratamiento.

No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Sin
embargo, se ha comunicado que pemetrexed puede causar astenia. Por tanto, se debe informar a los
pacientes de que tengan precaución a la hora de conducir y manejar maquinaria si ocurre este efecto.

Resumen del perfil de seguridad

Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia en relación al tratamiento con pemetrexed, tanto si se utiliza en monoterapia como en combinación, son la supresión de médula ósea que se manifiesta como anemia, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y toxicidad gastrointestinal que se manifiesta como anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, faringitis, mucositis y estomatitis.  Otras reacciones adversas incluyen toxicidad renal, aumento de aminotransferasas, alopecia, fatiga,
deshidratación, exantema, infección/sepsis y neuropatía. Rara vez se han visto efectos como el síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica.

Tabla de reacciones adversas

La tabla 4 enumera las reacciones adversas del medicamento, independientemente de la causalidad asociada a pemetrexed utilizado como tratamiento en monoterapia o en combinación con cisplatino, de los estudios de registro pivotales (JMCH, JMEI, JMBD, JMEN y PARAMOUNT) y del período posterior a la comercialización.

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) se enumeran según el sistema de clasificación de órganos de MedDRA. Para clasificar la frecuencia se ha utilizado la siguiente convención: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000), muy raras (< 1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Tabla 4. Frecuencias de todos los grados de efectos adversos del medicamento, con independencia de la causalidad de los estudios de registro pivotales: JMEI (pemetrexed frente a docetaxel), JMDB (pemetrexed con cisplatino frente a GEMZAR con cisplatino), JMCH (pemetrexed con cisplatino frente a cisplatino), JMEN y PARAMOUNT (pemetrexed con los mejores cuidados de soporte frente a placebo con los mejores cuidados de soporte) y desde el período posterior a la comercialización.

a con y sin neutropenia

b en algunos casos mortal

c en ocasiones, derivando en necrosis en las extremidades

d con insuficiencia respiratoria

e visto sólo en combinación con cisplatino

f principalmente de las extremidades inferiores

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su  autorización. Ello

permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los

profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de
notificación  incluido en el Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. .

Los síntomas de sobredosis que se han notificado incluyen neutropenia, anemia, trombocitopenia,

mucositis, polineuropatía sensorial  y exantema. Las complicaciones previsibles de sobredosis incluyen la supresión de la médula ósea que se manifiesta por la aparición de neutropenia, trombocitopenia y anemia. Además, puede observarse infección con o sin fiebre, diarrea y/o mucositis. En el caso de sospecha de sobredosis, se debe vigilar a los pacientes realizando recuentos sanguíneos y deben recibir tratamiento de apoyo cuando sea necesario. Debe considerarse el uso de folinato de calcio / ácido folínico en el
tratamiento de la sobredosis por pemetrexed.

Grupo farmacoterapéutico: análogos del ácido fólico, código ATC: L01BA04.

Pemetrexed es un agente antineoplásico antifolato multidiana, que ejerce su acción mediante la interrupción de los procesos metabólicos esenciales dependientes de folato necesarios para la replicación celular.

Los estudios in vitro han mostrado que pemetrexed se comporta como un antifolato multidiana inhibiendo
la timidilato sintetasa (TS), la dihidrofolato reductasa (DHFR) y la glicinamida ribonucleótido
formiltransferasa (GARFT), que son enzimas dependientes del folato, claves para la biosíntesis de novo de los nucleótidos de timidina y purina. Pemetrexed se transporta al interior de las células tanto mediante el transportador de folato reducido como mediante sistemas proteicos transportadores de membrana unidos a folato. Una vez en la célula, pemetrexed se convierte rápida y eficazmente en formas poliglutamato mediante la enzima folilpoliglutamato sintetasa. Las formas poliglutamato se retienen en las células y son inhibidores incluso más potentes de la TS y la GARFT. La poliglutamación es un proceso dependiente del tiempo y de la concentración que ocurre en las células tumorales y, en menor medida, en tejidos normales. Los metabolitos poliglutamados poseen una semivida intracelular más larga que se traduce en una acción del fármaco prolongada en las células malignas.

La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados

de los ensayos realizados con pemetrexed en los diferentes grupos de la población pediátrica en las

indicaciones autorizadas (ver sección 4.2).

Eficacia clínica

Mesotelioma

El estudio fase III EMPHACIS, multicéntrico, aleatorizado, simple ciego con pemetrexed y cisplatino

frente a cisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno no tratados previamente con

quimioterapia, ha demostrado que los pacientes tratados con pemetrexed y cisplatino poseen un aumento

clínicamente significativo de la mediana de supervivencia de 2,8 meses sobre los pacientes que recibieron

cisplatino en monoterapia.

Durante el estudio se introdujo la administración a los pacientes de un suplemento a dosis bajas de ácido

fólico y vitamina B12 para reducir la toxicidad. El análisis primario de este estudio se realizó sobre la

población que incluía a todos los pacientes asignados al azar al brazo de tratamiento que recibía el

fármaco en estudio (aleatorizados y tratados). Se realizó un análisis de subgrupos con los pacientes que

recibieron suplemento de ácido fólico y vitamina B12 durante todo el tratamiento (suplemento completo).

Los resultados de estos análisis de eficacia se resumen en la siguiente tabla:

Tabla 5. Eficacia de pemetrexed más cisplatino vs. Cisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno

Abreviaturas: IC = intervalo de confianza

avalor de p se refiere a la comparación entre brazos

bEn el brazo de Pemetrexed /cisplatino, aleatorizados y tratados (n = 225) y con suplemento vitamínico completo (n = 167)

Usando la Escala de Síntomas del Cáncer de Pulmón se demostró una mejoría estadísticamente

significativa de los síntomas clínicamente relevantes (dolor y disnea) asociados al mesotelioma pleural

maligno en la rama de tratamiento con pemetrexed/cisplatino (212 pacientes) frente a la rama de cisplatino en monoterapia (218 pacientes). También se observaron diferencias estadísticamente significativas en los tests de función pulmonar. La diferencia entre ambos brazos es debida a la mejoría de la función pulmonar en el brazo de pemetrexed/cisplatino combinado y al deterioro de la misma en el brazo control.

Los datos de los pacientes con mesotelioma pleural maligno tratados con pemetrexed como agente único son escasos. La dosis de Pemetrexed de 500 mg/m2 en monoterapia fue estudiada en 64 pacientes diagnosticados de mesotelioma pleural maligno no tratados con quimioterapia previamente. La tasa de respuesta global fue 14,1 %. CPNM, tratamiento en segunda línea

CPNM, tratamiento en segunda línea

Un estudio fase III, multicéntrico, aleatorizado, abierto que comparaba pemetrexed frente a docetaxel en

pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado o metastásico tras tratamiento quimioterápico previo, demostró una mediana de supervivencia de 8,3 meses en los pacientes tratados con pemetrexed (Población por Intención de Tratar n = 283) y de 7,9 meses en los pacientes tratados con docetaxel (Población por Intención de Tratar n = 288). El tratamiento
quimioterápico previo no incluía pemetrexed. Un análisis acerca de la influencia de la histología del CPNM sobre el efecto del tratamiento en la supervivencia global, fue favorable a pemetrexed frente a docetaxel salvo cuando la histología era predominantemente escamosa (n = 399; 9,3 frente a 8,0  meses, HR ajustado  = 0,78; IC 95 %  = 0,61 - 1,00, p  = 0,047) y fue favorable a docetaxel para la histología del
carcinoma celular escamoso (n = 172; 6,2 frente a 7,4  meses, HR ajustado  = 1,56; IC 95 %  = 1,08 -
2,26, p  = 0,018). No se observaron diferencias clínicamente relevantes en el perfil de seguridad de
pemetrexed entre los subgrupos histológicos.

Los datos clínicos limitados procedentes de otro ensayo fase III controlado sugieren que los datos de eficacia (supervivencia global, supervivencia libre de progresión) obtenidos para pemetrexed son similares entre los pacientes que habían sido tratados previamente con docetaxel (n = 41) y aquellos pacientes que no habían recibido tratamiento previo con docetaxel (n = 540).

Tabla 6. Eficacia de Pemetrexed vs docetaxel en CPNM en la Población por Intención de Tratar (ITT)

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza; HR: cociente de riesgo; ITT: por intención de tratar; n: tamaño población total.

CPNM, tratamiento en primera línea

En un ensayo fase III, multicéntrico, aleatorizado y abierto, en el que se comparaba pemetrexed más

cisplatino frente a gemcitabina más cisplatino en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado o metastásico (fase IIIb o IV) no tratados previamente con quimioterapia, se observó que pemetrexed más cisplatino (Población por Intención de Tratar (ITT) n = 862) cumplía con la variable principal de eficacia y mostraba una eficacia clínica similar a gemcitabina más cisplatino (ITT n = 863) en términos de supervivencia global (cociente de riesgo ajustado 0,94; IC del 95 % = 0,84 - 1,05). Todos los pacientes incluidos en este ensayo presentaban un valor de 0 ó 1 en la escala ECOG.

El análisis principal de eficacia se realizó sobre la población ITT. Los análisis de sensibilidad de los parámetros principales de eficacia fueron también analizados en la población por protocolo (PP). Los resultados de los análisis de eficacia para la población PP son consistentes con los resultados obtenidos para la población ITT y avalan la no inferioridad de AC frente GC.

La supervivencia libre de progresión (SLP) y la tasa de respuesta global fueron similares entre los dos

brazos de tratamiento; la mediana de SLP fue de 4,8 meses para pemetrexed más cisplatino frente a 5,1

meses para gemcitabina más cisplatino (cociente de riesgo ajustado 1,04; IC del 95 % = 0,94 - 1,15) y tasa de respuesta global del 30,6 % (IC del 95 %= 27,3 - 33,9) para pemetrexed más cisplatino frente al 28,2 % (IC del 95 %  = 25,0 - 31,4) para gemcitabina más cisplatino. Los datos de SLP fueron parcialmente confirmados por una revisión independiente (400/1725  pacientes fueron seleccionados aleatoriamente para la revisión).

El análisis relativo a la influencia de la histología del CPNM sobre la supervivencia global demostró que
existían diferencias clínicamente relevantes en supervivencia según la histología, ver la tabla incluida a
continuación:

Tabla 7. Eficacia de Pemetrexed + cisplatino frente a gemcitabina + cisplatino en primera línea para cáncer de pulmón no microcítico - población ITT y subgrupos histológicos

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza; ITT: por intención de tratar; n: tamaño población total

a Estadísticamente significativo para no inferioridad, con el intervalo de confianza completo para el HR

bastante por debajo del margen de no inferioridad de 1,17645 (p< 0,001).

Gráficas de Kaplan Meier para supervivencia global por histología

No se observaron diferencias clínicamente significativas en cuanto al perfil de seguridad de pemetrexed más cisplatino entre los subgrupos histológicos.

Los pacientes tratados con pemetrexed más cisplatino requirieron un menor número de transfusiones

(16,4 % frente a 28,9 %, p< 0,001), tanto de hematíes (16,1 % frente a 27,3 %, p< 0,001) como de

plaquetas (1,8 % frente a 4,5 %, p  = 0,002). Asimismo, estos pacientes necesitaron una menor

administración de eritropoyetina/darbopoyetina (10,4 % frente a 18,1 %, p< 0,001), de G-CSF/GM-CSF (3,1 % frente a 6,1 %, p  = 0,004) y de preparados de hierro (4,3 % frente a 7,0 %, p  = 0,021).

CPNM, tratamiento de mantenimiento

JMEN

Un estudio fase III multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (JMEN), comparó la
eficacia y seguridad del tratamiento de mantenimiento con pemetrexed junto con los mejores cuidados de
soporte (MCS) (n  = 441) frente a placebo más MCS (n  = 222), en pacientes con cáncer de pulmón no
microcítico (CPNM) localmente avanzado (estadío IIIB) o metastásico (fase IV), que no hubieran
progresado tras cuatro ciclos de tratamiento en primera línea con un doblete conteniendo Cisplatino o
Carboplatino en combinación con Gemcitabina, Paclitaxel o Docetaxel. No se incluyó como tratamiento
de primera línea ningún doblete con pemetrexed. Todos los pacientes incluidos en el estudio tenían un valor de 0 ó 1 en la escala ECOG. Los pacientes recibieron tratamiento de mantenimiento hasta progresión de la enfermedad. Los parámetros de eficacia y seguridad se midieron desde el momento de la aleatorización después de haber completado el tratamiento en primera línea (inducción). Los pacientes recibieron una mediana de 5 ciclos de tratamiento de mantenimiento con pemetrexed, y 3,5 ciclos de placebo. Un total de 213 pacientes (48,3 %) completaron ≥ 6  ciclos, y  un total de 103 pacientes (23,4 %) completaron ≥ 10 ciclos de tratamiento con pemetrexed.

El estudio cumplió el parámetro principal de eficacia y mostró una mejora estadísticamente significativa
en SLP en la rama de tratamiento con pemetrexed comparada con la rama de placebo (n  =  581, población revisada de forma independiente; mediana de 4,0  meses y 2,0  meses, respectivamente) (cociente de riesgo  = 0,60, IC 95 % =  0,49-0,73, p < 0,00001). La revisión independiente de las tomografías (TAC) de pacientes confirmó los hallazgos de la evaluación realizada por los investigadores sobre SLP. La mediana de la supervivencia global para la población global (n  = 663) fue de 13,4 meses para la rama de pemetrexed y de 10,6 meses para la rama de placebo, con un cociente de riesgo  = 0,79 (IC del 95 %  = 0,65 - 0,95;  p = 0,01192).

Como ocurrió con otros estudios con pemetrexed, en el estudio JMEN se observó una diferencia en la

eficacia de acuerdo con la histología del CPNM. Los pacientes con CPNM salvo aquellos que presentaban histología predominantemente de célula escamosa (n  = 430, población revisada de forma independiente),
presentaron una mediana de SLP de 4,4 meses para la rama de tratamiento con pemetrexed y 1,8 meses para la rama de placebo, cociente de riesgo  =  0,47, (IC del 95 % = 0,37-0,60, p  = 0,00001). La mediana de SG para los pacientes con CPNM salvo aquellos que presentaban histología predominantemente de célula escamosa (n  = 481) fue de 15,5 meses para la rama de tratamiento con pemetrexed y 10,3 meses para la rama de placebo cociente de riesgo  = 0,70, (IC 95 %  = 0,56-0,88, p  =  0,002). Incluyendo la fase de inducción, la mediana de SG para pacientes con CPNM salvo aquellos que presentaban histología
predominantemente de célula escamosa fue de 18,6  meses para la rama de tratamiento con pemetrexed y de 13,6  meses para la rama de tratamiento con placebo cociente de riesgo  = 0,71, (IC 95 %  = 0,56-0,88, p =  0,002).

Los resultados de SLP y de SG en pacientes con histología de célula escamosa sugirieron que pemetrexed no ofrecía ninguna ventaja comparada con placebo.

No se observaron diferencias clínicamente relevantes en cuanto al perfil de seguridad de pemetrexed entre los distintos subgrupos histológicos.

JMEN: Gráficas de Kaplan Meier para supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global de pemetrexed frente a placebo en pacientes con CPNM salvo aquellos que presentaban histología predominantemente de célula escamosa:

PARAMOUNT

En un estudio en fase 3, multicéntrico, aleatorizado, doble-ciego, controlado con placebo

(PARAMOUNT) se comparó la seguridad y eficacia de la continuación del tratamiento de mantenimiento
con pemetrexed más cuidados de soporte BSC (n = 359) con placebo más cuidados de soporte BSC
(n = 180) en pacientes con CPNM localmente avanzado (Estadío IIIB) o metastásico (Estadío IV), salvo

aquellos que presentaban histología predominantemente de célula escamosa que no progresaron tras 4
ciclos de una primera línea de terapia de combinación de pemetrexed con cisplatino. De los 939 pacientes
tratados con pemetrexed más cisplatino en inducción, 539 pacientes fueron aleatorizados a recibir
tratamiento de mantenimiento con pemetrexed o placebo. De los pacientes aleatorizados, 44,9 % tuvieron
una respuesta completa/parcial y el 51,9 % tuvieron una respuesta de estabilización de la enfermedad a la
inducción con pemetrexed más cisplatino. A los pacientes aleatorizados al tratamiento de mantenimiento, se les exigió tener un valor de 0 ó 1 en la escala ECOG. La mediana de tiempo, desde el comienzo de la
terapia de inducción con pemetrexed más cisplatino hasta el comienzo del tratamiento de mantenimiento fue de 2,96 meses, tanto en el brazo de pemetrexed como en el brazo de placebo. Los pacientes aleatorizados, recibieron el tratamiento de mantenimiento hasta la progresión de la enfermedad. La eficacia y seguridad fueron medidas desde la aleatorización tras haber completado la primera línea terapéutica (inducción). Los pacientes recibieron una mediana de 4 ciclos de tratamiento de mantenimiento con pemetrexed y 4 ciclos de placebo. Un total de 169 pacientes (47,1%) completaron ≥ 6 ciclos de tratamiento de mantenimiento con pemetrexed, que representan al menos un total de 10 ciclos de pemetrexed.

El estudio alcanzó su variable primaria y demostró una mejora estadísticamente significativa de SLP en el brazo de pemetrexed, sobre el brazo de placebo (n =472, población revisada independientemente; mediana de 3,9 meses y 2,6 meses respectivamente) (cociente de riesgo = 0,64, 95% IC = 0,51-0,81, p = 0,0002). La revisión independiente de los escáneres de los pacientes, confirmó el hallazgo de la evaluación de los investigadores de SLP. Para los pacientes aleatorizados, medidos desde el comienzo del tratamiento de inducción de primera línea de pemetrexed más cisplatino, la mediana de SLP evaluada por los investigadores fue de 6,9 meses para el brazo de pemetrexed y de 5,6 meses para el brazo de placebo (cociente de riesgo = 0,59, 95% IC = 0,47-0,74). 

Tras la inducción de pemetrexed más cisplatino (4 ciclos), el tratamiento con pemetrexed fue estadísticamente superior a placebo para SG (mediana de 13,9 meses frente a 11,0 meses, cociente de riesgo = 0.78, IC 95% = 0,64-0,96, p= 0,0195). En el momento del análisis final de supervivencia, el 28,7% de los pacientes estaban vivos o se perdieron para el seguimiento en el brazo de pemetrexed frente al 21,7% en el brazo de placebo. El efecto relativo al tratamiento de pemetrexed fue internamente consistente entre los subgrupos (incluyendo estadío de la enfermedad, respuesta a la inducción, ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group Performance status), hábito tabáquico, sexo, histología y edad) y fue similar a aquel observado en los análisis sin ajustar por SG y SLP. Las tasas de supervivencia de 1 año y 2 años para pacientes tratados con pemetrexed fueron de un 58% y 32% respectivamente, comparado con el 45% y el 21% de los pacientes que recibieron placebo. Desde el inicio del tratamiento de inducción de primera línea de pemetrexed más cisplatino, la mediana de SG de los pacientes fue de 16,9 meses para el brazo de pemetrexed y de 14,0 meses para el brazo de placebo (cociente de riesgo =0,78, IC 95% =0,64-0,96). El porcentaje de pacientes que recibieron un tratamiento tras acabar el estudio fue del 64,3% para pemetrexed y 71,7% para placebo.

PARAMOUNT: Gráficas de Kaplan Meier para supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG) para la continuación del tratamiento de mantenimiento con pemetrexed frente placebo en pacientes con CPNM salvo aquéllos que presentaban histología predominantemente de célula escamosa (medida desde la aleatorización)

Supervivencia libre de Progresión                            Supervivencia Global

Los perfiles de seguridad del tratamiento de mantenimiento con pemetrexed derivados de los dos estudios JMEN y PARAMOUNT fueron similares.

Las propiedades farmacocinéticas de pemetrexed tras su administración como agente único, han sido

evaluadas en 426 pacientes con cáncer, con diferentes tipos de tumores sólidos, con un intervalo de dosis
desde 0,2 hasta 838 mg/m2 durante un período de perfusión de 10 minutos. El pemetrexed tiene un
volumen de distribución en estado de equilibrio de 9 l/m2. Estudios in vitro indican que pemetrexed se une a proteínas plasmáticas en aproximadamente un 81 %. La unión a proteínas plasmáticas no se ve afectada de manera notable por los diferentes grados de disfunción renal. El pemetrexed sufre un escaso
metabolismo hepático. El pemetrexed es principalmente eliminado por vía urinaria, entre un 70 % y un

90 % de la dosis administrada se recupera inalterada en orina en las primeras 24  horas tras su

administración. Estudios in vitro indican que pemetrexed se secreta de forma activa por el TAO3

(transportador de aniones orgánicos). El aclaramiento sistémico total de pemetrexed es de 91,8 ml/min y la vida media de eliminación del plasma es de 3,5  horas en pacientes con función renal normal
(aclaramiento de creatinina de 90 ml/min). La variabilidad del aclaramiento entre pacientes es moderada
(19,3 %). El área bajo la curva de pemetrexed (AUC) y la concentración máxima en plasma, aumentan
proporcionalmente con la dosis. Las propiedades farmacocinéticas de pemetrexed permanecen durante
múltiples ciclos de tratamiento.

Las propiedades farmacocinéticas de pemetrexed no se ven influenciadas por la administración

concomitante de cisplatino. Los suplementos con ácido fólico oral y vitamina B12 intramuscular no afectan a la farmacocinética de pemetrexed.

La administración de pemetrexed a ratones preñados resultó en una disminución de la viabilidad fetal,
disminución del peso fetal y osificación incompleta de algunas estructuras óseas incluyendo el paladar
hendido.

La administración de pemetrexed en ratones macho resultó en toxicidad sobre la función reproductiva

caracterizada por una tasa de fertilidad reducida y atrofia testicular. En un estudio llevado a cabo durante

9  meses en perros de raza beagle tratados con inyección intravenosa en bolus, se han observado

alteraciones testiculares (degeneración/ necrosis del epitelio seminífero). Esto sugiere que el pemetrexed puede alterar la fertilidad masculina. No se ha investigado la fertilidad en mujeres.

El pemetrexed no ha demostrado ser mutagénico ni en el test in vitro de aberración cromosómica en

células ováricas de hamster chino, ni en el test de Ames. El pemetrexed ha demostrado ser clastogénico en el test in vivo de micronúcleo en ratones.

No se han realizado estudios de valoración del potencial carcinogénico de pemetrexed.

L-Arginina

L-Cisteina

Propilenglicol

Ácido cítrico

Agua para preparaciones inyectables

El pemetrexed es físicamente incompatible con diluyentes que contengan calcio, incluyendo el Ringer

lactato para inyección y el Ringer para inyección. En ausencia de cualquier otro estudio de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros.

Pemetrexed Tillomed contiene L-Arginina como excipiente. La L-Arginina es incompatible con el cisplatino ya que degrada el cisplatino. Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos.

Después de la administración de Pemetrexed Tillomed purgar las vías intravenosas.

Viales sin abrir

30 meses (100 mg/4 ml)

36 meses (500 mg/20 ml)

36 meses (1000 mg/40 ml)

Solución diluida

Se ha demostrado la estabilidad química y física durante el uso de pemetrexed  diluído durante 24 horas a 2ºC - 8ºC. Desde el punto de vista microbiológico, el producto debe utilizarse inmediatamente. Si no se usa de inmediato, el tiempo y las condiciones de conservación previas a su uso son responsabilidad del usuario y no deberán superar las 24 horas a 2°C - 8°C.

Conservar protegido de la luz.

Viales sin abrir

Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación

No congelar.

Para las condiciones de conservación tras la dilución del medicamento, ver sección 6.3.

Pemetrexed Tillomed se proporciona en viales de vidrio Tipo I conteniendo 4 ml, 20 ml ó 40 ml de concentrado. Los viales se cierran con un tapón de goma (bromobutilo), cápsula de cierre y tapa flip-top.

Un vial de 4 ml concentrado (de color marfil) contiene 100 mg de pemetrexed (como pemetrexed diarginina)

Un vial de 20 ml concentrado (de color azul) contiene 500 mg de pemetrexed (como pemetrexed diarginina)

Un vial de 40 ml concentrado (de color verde) contiene 1000 mg de pemetrexed (como pemetrexed diarginina)

Estuche de 1 vial

1. Usar técnicas asépticas durante la dilución de pemetrexed para su administración mediante

perfusión intravenosa.

2. Calcular la dosis y el número de viales de pemetrexed necesarios. Cada vial contiene un exceso de pemetrexed para facilitar la administración de la cantidad nominal necesaria. Cada vial contiene una solución que contiene 25 mg/ml de pemetrexed.

3. El volumen apropiado del concentrado de pemetrexed se debe diluir hasta 100 ml con solución

glucosada al 5 % y administrar como perfusión intravenosa durante 10 minutos.

4. La solución de pemetrexed para perfusión preparada según las indicaciones anteriormente descritas

es compatible con los sistemas y bolsas de infusión de cloruro de polivinilo y poliolefina.

5. Los medicamentos para administración parenteral deben ser inspeccionados visualmente

previamente a su administración, para descartar la aparición de partículas o alteración del color. Si

se observan partículas no se debe administrar el medicamento.

6. Las soluciones de pemetrexed son para un solo uso. La eliminación del medicamento no utilizado y

de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la

normativa local para agentes citotóxicos.

Precauciones en la preparación y administración: Como cualquier otro agente antineoplásico potencialmente tóxico, se debe poner especial cuidado en el manejo y preparación de las soluciones de pemetrexed para perfusión. Se recomienda el uso de guantes para su manejo. Si las soluciones de pemetrexed entran en contacto con la piel, se debe lavar la piel inmediatamente y abundantemente con agua y jabón. Si las soluciones de pemetrexed entran en contacto con mucosas, lavar con agua abundante. Pemetrexed no es un fármaco vesicante. No existe un antídoto específico para la extravasación de pemetrexed. Se han comunicado algunos casos de extravasación de pemetrexed, los cuales no fueron valorados como graves por el investigador. La extravasación debe ser tratada según la práctica clínica habitual con otros fármacos no vesicantes.

Laboratorios Tillomed Spain S.L.U.

C/ Cardenal Marcelo Spínola 8, planta 1ª, puerta F

28016 Madrid

España

83021

Fecha de la primera autorización : Junio 2018

Octubre 2022