INNOVAIR^®

Dipropionato de Beclometasona extrafino y Fumarato de Formoterol extrafino

Fórmula:

Antiinflamatorio esteroideo y broncodilatador.

ASMA

INNOVAIR^® 100/6 μg y 200/6 μg están indicados para el tratamiento de mantenimiento del asma en pacientes a partir de los 18 años, cuando la administración de la combinación de un corticosteroide y un agonista β2 de acción prolongada sea apropiada en:

• Pacientes no controlados adecuadamente con corticosteroides inhalados y agonistas β2 de acción corta administrados ”por razón necesaria” o
• Pacientes adecuadamente controlados con corticosteroides inhalados y agonistas β2 de acción prolongada.

INNOVAIR^® 100/6 μg también puede ser indicado como tratamiento de rescate en pacientes a partir de los 18 años, de acuerdo a las recomendaciones de las guias de práctica clínica Internacionales.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

INNOVAIR^® 100/6 μg está indicado para el tratamiento sintomático de pacientes con EPOC grave (FEV1 <50% predicho) con historia de exacerbaciones repetidas, quienes tengan síntomas significativos a pesar de la terapia regular con broncodilatadores de acción prolongada.

Propiedades Farmacocinéticas

INNOVAIR^® 100 μg/6 μg y 200 μg/6 μg

La exposición sistémica a los principios activos Dipropionato de Beclometasona y Formoterol en la combinación en dosis fijas de INNOVAIR^® se ha comparado con la exposición a los componentes por separado.

En un estudio farmacocinético realizado en sujetos sanos tratados con una sola dosis de la combinación fija de INNOVAIR^® (4 inhalaciones de 100/6 μg) o con una sola dosis de Dipropionato de Beclometasona CFC (4 inhalacionesde 250 μg) y Formoterol HFA (4 inhalaciones de 6 μg), el Área Bajo la Curva (ABC) del principal metabolito activo del Dipropionato de Beclometasona (beclometasona-17-monopropionato) y su concentración plasmática máxima fueron un 35% y un 19% inferiores respectivamente, en comparación con una formulación de Dipropionato de Beclometasona CFC no extrafino. En cambio, la tasa de absorción fue más rápida (0.5 h frente a 2 h) con la combinación en dosis fija de INNOVAIR^® en comparación con Dipropionato de Beclometasona CFC no extrafino solo.

Para Formoterol, la concentración plasmática máxima fue similar tras la administración de la combinación en dosis fija de INNOVAIR^® en comparación con la combinación no fija (en dispositivos diferentes) y la exposición sistémica fue ligeramente superior tras la administración de INNOVAIR^® que con la combinación en dosis no fija.

No se evidenciaron interacciones sistémicas ni farmacocinéticas ni farmacodinámicas entre el Dipropionato de Beclometasona y el Formoterol.

Un estudio farmacocinético realizado en voluntarios saludables con bloqueo con carbón activado demostró que la biodisponibilidad pulmonar de beclometasona-17-monopropionato en la formulación de INNOVAIR^® 200/6 es proporcional a la dosis con respecto a aquélla de la concentración de INNOVAIR^® 100/6 únicamente para ABC (proporción media entre la biodisponibilidad sistémica en la formulación de 200/6 y en la concentración de 100/6 igual a 91.63 (IC 90%: 83.79; 100.20)). Para fumarato de formoterol la proporción media entre la biodisponibilidad sistémica en la formulación de 200/6 y en la concentración de 100/6 fue igual a 86.15 (IC 90%: 75.94; 97.74).

En otro estudio farmacocinético realizado en voluntarios sanos sin bloqueo con carbón, la exposición sistémica de beclometasona-17-monopropionato en la formulación de INNOVAIR^® 200/6 demostró ser proporcional a la dosis con respecto a aquélla de la concentración de 100/6 (proporción media entre la biodisponibilidad sistémica en la formulación de 200/6 y en la concentración de 100/6 igual a 89.2 (IC 90%: 79.8; 99.7)). La exposición sistémica total de fumarato de formoterol no cambió (proporción media entre la biodisponibilidad sistémica en la formulación de 200/6 y en la concentración de 100/6 igual a 102.2 (IC 90%: 90.4; 115.5)).

El uso del espaciador Aerochamber Plus® incrementó la dosis pulmonar entregada de Dipropionato de Beclometasona, metabolito activo beclometasona-17 monopropionato y formoterol en un 41% y 45% respectivamente para INNOVAIR^® 100 μg/6 μg, y 25% y 32% respectivamente para INNOVAIR^® 200/6 en comparación con el uso de un inhalador estándar en estudios realizados en voluntarios sanos. La exposición sistémica total no cambió para Formoterol, se redujo un 10% para beclometasona 17-monopropionato e incrementó para Dipropionato de Beclometasona no modificada en INNOVAIR^® 100 μg/6 μg mientras que para INNOVAIR^® 200/6 la exposición sistémica total se redujo ligeramente para formoterol (17%) y beclometasona 17-monopropionato (17%) e incrementó para dipropionato de beclometasona no modificada (54%).

Un estudio de depósito pulmonar realizado en pacientes estables con EPOC, voluntarios sanos y pacientes asmáticos con INNOVAIR^® 100 μg/6 μg demostró que en promedio, 33% de la dosis nominal se deposita en los pulmones de los pacientes con EPOC, comparado con 34% en los sujetos sanos y 31% en pacientes asmáticos. Las exposiciones plasmáticas de Beclometasona-17-monopropionato y formoterol fueron comparables en los tres grupos durante las 24 horas siguientes a la inhalación. La exposición total de dipropionato de beclometasona fue más alta en pacientes con EPOC comparada con la exposición en pacientes asmáticos y voluntarios sanos.

Dipropionato de Beclometasona

El Dipropionato de Beclometasona es un pro-fármaco con una afinidad débil para la unión a receptores de glucocorticoides que se hidroliza via enzimas esterasas hacia el metabolito activo beclometasona-17-monopropionato. Este metabolito presenta una acción antiinflamatoria tópica más potente que el pro fármaco Dipropionato de Beclometasona.

Absorción, distribución y biotransformación
El Dipropionato de Beclometasona inhalado se absorbe rápidamente por los pulmones; Previo a la absorción, se produce una amplia conversión al metabolito activo beclometasona-17-monopropionato por acción de las enzimas esterasas que se encuentran en la mayoría de los tejidos. La disponibilidad sistémica del metabolito activo se deriva de la absorción pulmonar (36%) y gastrointestinal de la dosis deglutida.

La biodisponibilidad del Dipropionato de Beclometasona deglutido es insignificante; no obstante, la conversión presistémica a beclometasona-17-monopropionato da lugar a una absorción del 41% de la dosis como metabolito activo.

Se produce un aumento aproximadamente lineal en la exposición sistémica con el aumento de la dosis inhalada.

La biodisponibilidad absoluta tras la inhalación es de aproximadamente 2% y 62% de la dosis nominal para Dipropionato de Beclometasona sin alteración y beclometasona-17-monopropionato, respectivamente.

Después de una dosis intravenosa, la disposición del Dipropionato de Beclometasona y de su metabolito activo se caracteriza por un aclaramiento plasmático elevado (150 y 120 L/h, respectivamente), con un pequeño volumen de distribución en estado de equilibrio para el Dipropionato de Beclometasona (20 L) y una distribución tisular mayor para su metabolito activo (424 L).
La unión a proteínas plasmáticas es moderadamente elevada.

Eliminación
La excreción fecal es la ruta principal de eliminación del Dipropionato de Beclometasona, en forma de metabolitos polares. La excreción renal del Dipropionato de Beclometasona y de sus metabolitos es insignificante. Las semividas de eliminación final son 0.5 h y 2.7 h para Dipropionato de Beclometasona y beclometasona-17-monopropionato, respectivamente.

Poblaciones especiales
La farmacocinética del Dipropionato de Beclometasona en pacientes con insuficiencia renal o hepática no ha sido estudiada; sin embargo, dado que el Dipropionato de Beclometasona experimenta un metabolismo muy rápido, mediado por enzimas esterasas presentes en el líquido intestinal, el suero, los pulmones y el hígado, para originar los productos más polares beclometasona-21-monopropionato, beclometasona-17-monopropionato y Beclometasona, no se prevé que la insuficiencia hepática modifique la farmacocinética ni el perfil de seguridad del Dipropionato de Beclometasona.

Como no se encontró el Dipropionato de Beclometasona ni sus metabolitos en la orina, no se prevé ningún aumento de la exposición sistémica en pacientes con insuficiencia renal.

Formoterol

Absorción y distribución
Tras su inhalación, el Formoterol se absorbe a través de los pulmones y del tubo digestivo. La fracción de una dosis inhalada que se deglute tras la administración con un inhalador de dosis medida puede oscilar entre el 60% y el 90%. Por lo menos el 65% de la fracción deglutida se absorbe a través del tubo digestivo. Las concentraciones plasmáticas máximas del fármaco inalterado se alcanzan entre media hora y una hora después de la administración oral. La unión a proteínas plasmáticas de Formoterol es de 61% a 64%, con un 34% unido a albúmina.

No se produjo saturación de la unión en el intervalo de concentraciones alcanzado con las dosis terapéuticas. La semivida de eliminación establecida después de la administración oral es de 2–3 horas. La absorción de Formoterol es lineal tras la inhalación de 12 a 96 μg de Fumarato de Formoterol.

Biotransformación
El Formoterol se metaboliza de forma extensa, siendo la vía más importante la conjugación directa en el grupo hidróxilo fenólico. El ácido glucurónido conjugado es inactivo. La segunda vía principal es la O-desmetilación seguida de conjugación en el grupo 2’-hidróxilo fenólico. Las isoenzimas CYP2D6, CYP2C19 y CYP2C9 del citocromo P450 intervienen en la O-desmetilación del formoterol. El hígado parece ser el lugar principal de metabolismo. El formoterol no inhibe las enzimas CYP450 a concentraciones terapéuticamente habituales.

Eliminación
La excreción urinaria acumulada de Formoterol tras una sola inhalación de polvo seco aumentó linealmente en el intervalo de dosis de 12–96 μg. En promedio, un 8% y un 25% de la dosis se excretaron en forma de Formoterol inalterado y total, respectivamente. Basándose en las concentraciones plasmáticas medidas tras la inhalación de una sola dosis de 120 μg por parte de 12 voluntarios sanos, la semivida de eliminación final media se estableció en 10 horas. Los enantiómeros (R,R) y (S,S) representaron aproximadamente un 40% y un 60% del fármaco inalterado excretado en la orina, respectivamente. La proporción relativa de los dos enantiómeros se mantuvo constante en todo el margen de dosis estudiado, y no hubo indicios de acumulación relativa de un enantiómero por encima del otro tras dosis repetidas.

Tras la administración oral (40–80 μg), entre un 6% y un 10% de la dosis fue recuperada en orina en forma de fármaco inalterado en voluntarios sanos y hasta 8% de la dosis en forma de glucurónido. 67% del total de una dosis oral de Formoterol se excreta en la orina (principalmente en forma de metabolitos) y el resto en las heces. El aclaramiento renal de Formoterol es de 150 ml/min.

Poblaciones especiales
Insuficiencia hepática/renal: no se ha estudiado la farmacocinética de Formoterol en pacientes con insuficiencia hepática o renal; sin embargo, debido a que el formoterol es principalmente eliminado vía metabolismo hepático, se podría esperar un incremento de la exposición en pacientes con cirrosis hepática severa.

Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: Fármacos para enfermedades obstructivas de las vías respiratorias. Adrenérgicos, inhalantes

Código ATC: R03 AK08

Mecanismo de acción y efectos farmacodinámicos

INNOVAIR^® contiene Dipropionato de Beclometasona y Formoterol. Estos dos principios activos presentan dos mecanismos de acción diferentes. Al igual que con otras combinaciones de corticosteroides y agonistas β2, se observan efectos aditivos en cuanto a la reducción de las exacerbaciones asmáticas.

Dipropionato de Beclometasona
El Dipropionato de Beclometasona administrado por vía inhalatoria a las dosis recomendadas tiene una acción antiinflamatoria glucocorticoidea en los pulmones que se traduce en la reducción de los síntomas y de las exacerbaciones del asma, con menos efectos adversos que cuando se administran corticosteroides por vía sistémica.

Formoterol
El Formoterol es un agonista selectivo β2-adrenérgico que relaja el músculo liso bronquial en pacientes con obstrucción reversible de las vías respiratorias. El efecto broncodilatador se inicia rápidamente (1–3 minutos tras la inhalación) y se mantiene hasta 12 horas después de la inhalación de una sola dosis.

Eficacia clínica y seguridad

ASMA
Eficacia clínica de INNOVAIR^® 100 μg/6 μg y 200 μg/6 μg en el tratamiento de mantenimiento
En estudios clínicos en adultos, la adición de Formoterol a Dipropionato de Beclometasona mejoró los síntomas del asma y la función pulmonar y redujo las exacerbaciones.
En un estudio de 24 semanas, el efecto de INNOVAIR^® sobre la función pulmonar fue equivalente al de la combinación libre de Dipropionato de Beclometasona y Formoterol, y superior a Dipropionato de Beclometasona solo.

La eficacia de INNOVAIR^® 200/6 HFA, 2 inhalaciones dos veces al día, se evaluó en un estudio pivotal de 12 semanas que comparó el efecto sobre la función pulmonar versus el tratamiento con monoterapia de dipropionato de beclometasona en pacientes asmáticos no controlados adecuadamente con tratamiento previo (dosis alta de Corticoesteroide inhalado (CEI) o combinaciones de CEI dosis media +LABA). El estudio demostró la superioridad de INNOVAIR^® 200/6 HFA en comparación con Dirpopionado de Beclometasona HFA en la media del cambio en el PEF matutino predosis desde la medición basal (diferencia media ajustada 18.53 L).

En un estudio pivotal de 24 semanas, el perfil de seguridad de INNOVAIR^® 200/6 HFA, 2 inhalaciones dos veces al día, fue comparable con una combinación de dosis fija ya aprobada (fluticasona/salmeterol 500/50, 1 inhalación dos veces al día). No se observó efecto clínicamente relevante con INNOVAIR^® 200/6 HFA sobre el eje Hipotálamo-hipófisis-Adrenal (HPA) después de 6 meses de tratamiento. El estudio mostró que tanto INNOVAIR^® 200/6 μg como la combinación de dosis fija aprobada fueron no superiores a monoterapia con dipropionato de beclometasona no extrafino (2000 μg/día) en el cambio en FEV₁ matutino predosis y el porcentaje de días completos sin síntomas asmáticos.

Eficacia clínica de INNOVAIR^® 100 μg/6 μg en el tratamiento de mantenimiento y rescate
En un estudio de grupos paralelos de 48 semanas con 1701 pacientes con asma, se comparó la eficacia de INNOVAIR^® administrado como tratamiento de mantenimiento (1 inhalación cada 12hrs) y de rescate (hasta un total de 8 inhalaciones al día) versus INNOVAIR^® administrado como terapia de mantenimiento (1 inhalación cada 12hrs) más salbutamol como rescatador, en pacientes adultos con asma no controlada de moderada a severa. Los resultados demostraron que INNOVAIR^® utilizado como terapia de mantenimiento y rescate prolongó significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación grave (*) cuando se compara con INNOVAIR^® como terapia de mantenimiento más

salbutamol como rescatador (p <0.001, tanto para población ITT y población PP).

La tasa de exacerbaciones graves de asma por paciente/año, se redujo significativamente en el grupo de mantenimiento y rescate en comparación con el grupo de salbutamol: 0.1476 vs 0.2239 respectivamente (reducción estadísticamente significativa: p <0.001). Los pacientes en el grupo de mantenimiento y rescate con INNOVAIR^® lograron una mejoría clínicamente significativa en el control del asma. El número promedio de inhalaciones/día de medicamento de rescate y la proporción de pacientes que utilizan medicamento de rescate disminuyó de forma similar en ambos grupos.
Nota *: exacerbaciones graves se definieron como el deterioro en el asma que resulta en hospitalización o tratamiento de emergencia, o que resulta en la necesidad de esteroides sistémicos durante más de 3 días.

En otro estudio clínico, una dosis única de 100/6 mcg de INNOVAIR^® proporcionó un efecto rápido de broncodilatación y un alivio rápido de los síntomas de disnea similares al salbutamol 200 mcg/dosis en pacientes asmáticos cuando se utilizó reto de metacolina para inducir broncoconstricción.

EPOC
Eficacia clínica de INNOVAIR^® 100 μg/6 μg
Los efectos en la función pulmonar y en la tasa de exacerbaciones (definidas como tratamiento con esteroides orales y/o antibióticos y/u hospitalizaciones) se evaluaron en dos estudios de 48 semanas en pacientes con EPOC grave (30%< FEV1% <50%).

Un estudio pivotal mostró una mejoría significativa en la función pulmonar (cambio en FEV1 pre-dosis como desenlace primario) en comparación con formoterol, después de 12 semanas de tratamiento (diferencia media ajustada entre INNOVAIR^® y formoterol: 69 mL) y en cada visita a la clínica durante el periodo completo de tratamiento (48 semanas). El estudio demostró que el número promedio de exacerbaciones por paciente/año (tasa de exacerbación, desenlace co-primario) mostró un descenso estadísticamente significativo con INNOVAIR^®, comparado con formoterol (tasa media ajustada 0.80, comparada con 1.12 en el grupo con formoterol, índice ajustado 0.72, p <0.001) durante el periodo terapéutico de 48 semanas en un total de 1199 pacientes con EPOC grave. Además, INNOVAIR^® prolongó de manera significativa el tiempo hasta la primera exacerbación, comparado con formoterol.

La superioridad de INNOVAIR^® versus formoterol también se confirmó en términos de la tasa de exacerbaciones en los subgrupos de pacientes (alrededor del 50% en cada brazo de tratamiento) con o sin bromuro de tiotropio como medicamento concomitante . Otro estudio pivotal aleatorizado, de tres grupos paralelos en 718 pacientes, confirmó la superioridad de INNOVAIR^® versus el tratamiento con formoterol en el cambio en FEV1 pre-dosis al final del tratamiento (48 semanas) y demostró la no-inferioridad de INNOVAIR^® en comparación con la combinación de dosis fija de budesonida/formoterol sobre el mismo parámetro.

Hipersensibilidad conocida al Dipropionato de Beclometasona, Fumarato de Formoterol Dihidratado y/o a alguno de los excipientes.

INNOVAIR^® 100/6 μg y 200/6 μg deben utilizarse con precaución (lo que puede incluir un seguimiento estricto) en pacientes con arritmias cardíacas, especialmente bloqueo auriculo ventricular de tercer grado, y taquiarritmias (latido cardíaco irregular y/o acelerado); estenosis aórtica subvalvular idiopática; miocardiopatía hipertrófica obstructiva; cardiopatía isquémica incluyendo infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva y/o severa; vasculopatías oclusivas incluyendo arterioesclerosis; hipertensión arterial severa y aneurisma.

También debe tenerse precaución al tratar pacientes con antecedente o sospecha de QTc prolongado, ya sea congénito o inducido por fármacos (QTc > 0.44 segundos). Formoterol por si solo, puede inducir intervalo QTc prolongado.

También se requiere precaución al utilizar INNOVAIR^® en pacientes con tirotoxicosis, diabetes mellitus, feocromocitoma e hipocalemia no tratada.

El tratamiento con agonistas β₂ puede podría producir hipocalemia potencialmente grave. Se recomienda especial precaución en casos de asma grave, ya que este efecto podría potenciarse con la hipoxia. La hipocalemia también puede verse potenciada por el tratamiento concomitante con otros medicamentos que también pueden inducir hipocalemia como derivados de xantina, esteroides y diuréticos. Se recomienda precaución en caso de asma inestable cuando se utilicen varios broncodilatadores como medicamento de rescate. En estos casos se recomienda monitorear los niveles séricos de potasio.

La inhalación de formoterol podría provocar un aumento de los niveles de glucosa en sangre, por lo tanto, en pacientes con diabetes este parámetro debe controlarse de forma estricta.

Si se planea aplicar anestesia con agentes halogenados, es preciso garantizar que INNOVAIR^® no se haya administrado durante por lo menos las 12 horas previas al inicio de la anestesia, ya que existe riesgo de arritmias cardíacas.

Al igual que con todos los medicamentos inhalados que contienen corticosteroides, INNOVAIR^® debe administrarse con precaución en pacientes con tuberculosis pulmonar latente o activa e infecciones fúngicas o virales de las vías respiratorias.

Se recomienda no interrumpir bruscamente el tratamiento con INNOVAIR^®.
Si los pacientes sienten que el tratamiento no es efectivo deben consultar a un médico. El incremento del uso de broncodilatadores de rescate indica una recaída de la enfermedad subyacente y será necesario reevaluar el tratamiento del asma. Un deterioro repentino y progresivo en el control del asma o EPOC suponen una amenaza potencial para la vida, por lo que el paciente debe buscar atención médica urgente. En estos casos el médico tratante deberá considerar la necesidad de incrementar el tratamiento con corticosteroides, ya sean inhalados o por vía oral, y/o administrar tratamiento antibiótico en caso de sospecha de infección bacteriana.

No debería iniciar tratamiento con INNOVAIR^® durante una exacerbación o un empeoramiento significativo o agudo del asma. Durante el tratamiento con INNOVAIR^® pueden producirse eventos adversos graves relacionados con el asma y las exacerbaciones. Los pacientes deberían ser instruidos para continuar con el tratamiento, si bien deben solicitar asistencia médica en caso de que los

síntomas del asma no se controlen o empeoren tras iniciar el tratamiento con INNOVAIR^®.

Tal como sucede con otros tratamientos por vía inhalada, se puede producir un broncoespasmo paradójico con aumento de las sibilancias y disnea inmediatamente después de la inhalación. Estos síntomas deben tratarse de inmediato con un broncodilatador inhalado de acción rápida. En este caso, debe interrumpirse el tratamiento con INNOVAIR^®, examinar al paciente e instaurar, si es necesario, un tratamiento alternativo.

INNOVAIR^® no debe utilizarse como tratamiento de primera elección para el asma leve.
Para el tratamiento de los ataques agudos delas crisis de asma, debe aconsejarse a los pacientes que tengan siempre disponible su broncodilatador de rescate, ya sea INNOVAIR^® 100/6 μg (para pacientes que utilizan INNOVAIR^® 100 μg/6 μg como mantenimiento y rescate) o un broncodilatador de acción rápida (SABA) (para pacientes que utilizan INNOVAIR^® solamente como tratamiento de mantenimiento).

Debe recordarse a los pacientes que utilicen INNOVAIR^® diariamente a las dosis prescritas, incluso en periodos asintomáticos. La administración de rescate de INNOVAIR^® 100/6 μg debe indicarse en respuesta a los síntomas del asma, pero no están diseñadas para uso regular como profiláctico, por ejemplo, antes de hacer ejercicio. Para tal uso, se debe considerar un broncodilatador de acción rápida por separado. Una vez que los síntomas del asma estén controlados, debe considerarse la reducción gradual de la dosis de INNOVAIR^®. Es importante que los pacientes acudan a revisiones periódicas conforme vayan reduciendo el tratamiento. Debe utilizarse la dosis mínima efictiva de INNOVAIR^® (ya sea 100/6 μg o 200/6 μg ) de acuerdo a cada paciente.

Cualquier corticosteroide inhalado puede producir efectos sistémicos, especialmente si se prescriben dosis elevadas durante periodos largos de tiempo. La probabilidad de que estos efectos aparezcan es mucho menor con los corticosteroides inhalados que con los corticosteroides orales. Los posibles efectos sistémicos incluyen síndrome de Cushing, rasgos cushingoides, supresión de la función suprarrenal, disminución de la densidad mineral ósea, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, catarata y glaucoma y con mayor rareza una serie de efectos psicológicos o de comportamiento como hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, ansiedad, depresión o agresión (particularmente en niños). Por lo tanto, es importante que el paciente acuda a revisiones periódicas y que se reduzca la dosis de corticosteroides inhalados a la dosis mínima que permita mantener un control eficaz del asma.

Los datos farmacocinéticos con dosis única han demostrado que el uso de INNOVAIR^® con el dispositivo espaciador Aerochamber Plus^® en comparación con el uso del inhalador estándar, no aumenta la exposición sistémica total al formoterol y reduce la exposición sistémica a beclometasona-17-monopropionato, mientras que hay un aumento de dipropionato de beclometasona no cambiada que alcanza la circulación sistémica desde el pulmón; sin embargo, ya que la exposición sistémica total al dipropionato de beclometasona más su metabolito activo no cambia, no hay aumento del riesgo de efectos sistémicos cuando se utiliza INNOVAIR^® con el espaciador.

El tratamiento prolongado con altas dosis de corticosteroides inhalados puede dar lugar a supresión de la función suprarrenal y crisis suprarrenales agudas. Los niños menores de 16 años que usen dosis de dipropionato de beclometasona superiores a las recomendadas pueden ser especialmente vulnerables. Los traumatismos, las intervenciones quirúrgicas, las infecciones o cualquier reducción brusca de las dosis constituyen situaciones que potencialmente podrían desencadenar una crisis

suprarrenal aguda. Los síntomas que aparecen son típicamente inespecíficos y pueden incluir anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, cansancio, cefalea, náuseas, vómitos, hipotensión, nivel bajo de consciencia, hipoglucemia y convulsiones. Durante períodos de estrés o cirugía programada debe considerarse la administración adicional de corticosteroides por vía sistémica.

Debe tenerse precaución cuando se cambie a pacientes a tratamiento con INNOVAIR^®, especialmente si se sospecha insuficiencia suprarrenal como consecuencia previa del uso de corticosteroides sistémicos. Los pacientes que han sido cambiados de corticoesteroides orales a inhalados continúan en riesgo de sufrir insuficiencia suprarrenal durante un tiempo considerable. En una situación similar de riesgo se encuentran los pacientes que en el pasado, hayan requerido de manejo de urgencia con dosis altas de corticoesteroide o que hayan recibido tratamiento prolongado con dosis altas de corticosteroides inhalados. Esta posibilidad de insuficiencia residual deberá tenerse siempre en cuenta en situaciones de alto estrés, ya sea de emergencia o programadas, por lo que deberá considerar la instauración de un tratamiento con corticosteroides apropiado. El grado de insuficiencia suprarrenal puede requerir el consejo de un especialista antes de programar una intervención quirúrgica.

Neumonía en pacientes con EPOC

Se ha observado un incremento en la incidencia de neumonía, incluyendo neumonía que requiere hospitalización, en pacientes con EPOC que reciben corticosteroides inhalados. Existe cierta evidencia de un incremento en el riesgo de presentar neumonía con el incremento de la dosis de esteroide, pero esto no se ha demostrado concluyentemente a través de todos los estudios. No hay evidencia clínica concluyente, en diferencias intraclase, en la magnitud del riesgo de neumonía entre productos con corticosteroides inhalados. Los médicos deben permanecer antentos al posible desarrollo de neumonía en pacientes con EPOC, ya que las características clínicas de dichas infecciones se traslapan con los síntomas de exacerbaciones de EPOC. Los factores de riesgo para neumonía en pacientes con EPOC incluyen tabaquismo actual, adultos mayores, índice de masa corporal bajo (IMC) y EPOC severa.

Debe indicarse a los pacientes que se enjuaguen la boca o hagan gárgaras con agua o bien se cepillen los dientes después de cada inhalación a fin de minimizar el riesgo de infección orofaríngea por Candida.

Alteraciones visuales
Podría reportarse alteración visual con el uso de corticosteroides sistémicos y tópicos. Si un paciente presenta síntomas como visión borrosa u otras alteraciones visuales, debe ser considerado para evaluación por un oftalmólogo para determinar las posibles causas, que podrían incluir: cataratas, glaucoma o enfermedades raras tal como corioretinopatía serosa central (CSCR) que se ha reportado después del uso de corticosteroides sistémicos y tópicos.

INNOVAIR^® 100/6 μg y 200/6 μg
No hay experiencia ni datos de seguridad en humanos durante el embarazo y la lactancia con el propelente HFA-134^a, sin embargo, los estudios sobre el efecto del HFA-134a en la función reproductora y en el desarrollo embriofetal en animales no han revelado efectos adversos clínicamente relevantes.

Embarazo
No existen datos clínicos relevantes sobre el uso de INNOVAIR^® en mujeres embarazadas. Los estudios en animales utilizando la combinación Dipropionato de Beclometasona y Formoterol mostraron evidencia de toxicidad para la reproducción después de la exposición sistémica. Debido a las acciones de los agentes tocolíticos β2 simpaticomiméticos, se debe tener cuidado en el período previo al parto en particular. Formoterol no debe recomendarse para su uso durante el embarazo, particularmente al final del embarazo o durante el parto salvo que no exista otra alternativa (más segura) establecida.

INNOVAIR® sólo debe utilizarse durante el embarazo si los beneficios esperados superan los riesgos potenciales.

Lactancia
No existen datos clínicos relevantes sobre el uso de INNOVAIR^® durante la lactancia en humanos.
Aunque no hay datos disponibles de los experimentos con animales, es razonable asumir que el Dipropionato de Beclometasona se secreta en la leche, al igual que otros corticosteroides.
Si bien no se sabe si el Formoterol pasa a la leche materna humana, se ha detectado en la leche de animales lactantes.

La administración de INNOVAIR^® en mujeres que están en periodo de lactancia sólo debe considerarse si los beneficios esperados superan los riesgos potenciales.

Se debe tomar la decisión de suspender el periodo de lactancia o la terapia con INNOVAIR®, tomando en consideración el beneficio del periodo de lactancia para el niño y el beneficio de la terapia para la madre.

Resumen del perfil de seguridad

Puesto que INNOVAIR^® contiene dipropionato de beclometasona y fumarato de formoterol dihidratado, podría esperar que aparezcan reacciones adversas de naturaleza y gravedad similares a las atribuidas a cada uno de los compuestos. No se han observado reacciones adversas adicionales tras la administración simultánea de los dos compuestos.

Tabla de reacciones adversas
Las reacciones adversas que se han asociado con la combinación en dosis fijas de dipropionato de beclometasona y formoterol (INNOVAIR^®) y con los agentes por separado se indican a continuación, según la clasificación por órganos y sistemas de MedDRA. Las diferentes frecuencias se definen como: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes ≥1/100 y <1/10), poco frecuentes (≥1/1,000 y <1/100), raras (≥1/10,000 y < 1/1,000) y muy raras (≤1/10,000).

Las reacciones adversas frecuentes y poco frecuentes se obtuvieron a partir de los datos de ensayos clínicos en pacientes asmáticos y pacientes con EPOC.

*Un caso de neumonía no serio relacionado, fue reportado por un paciente tratado con INNOVAIR^® 100/6 μg en uno de los estudios clínicos pivotales en pacientes con EPOC.
+Otras reacciones adversas observadas con INNOVAIR^® 100/6 μg en estudios clínicos para EPOC fueron: disminución de los niveles de cortisol en sangre y fibrilación auricular.

Al igual que sucede con otros tratamientos administrados por vía inhalatoria, puede aparecer broncoespasmo paradójico.

Entre las reacciones adversas observadas, las que normalmente se atribuyen a formoterol son: hipocalemia, cefalea, temblores, palpitaciones, tos, espasmos musculares e intervalo QTc prolongado.

Las reacciones adversas habitualmente asociadas con la administración de dipropionato de beclometasona son: Infecciones fúngicas orales, candidiasis oral, disfonía e irritación de garganta.
La disfonía y la candidiasis pueden aliviarse con gárgaras o el enjuague de la boca con agua, o bien mediante el cepillado de los dientes después de utilizar el producto. La candidiasis oral sintomática puede tratarse con anti-fúngicos tópicos, sin necesidad de interrumpir el tratamiento con INNOVAIR^®.

Los corticosteroides inhalados (p. ej., dipropionato de beclometasona) pueden producir efectos sistémicos, sobre todo si se administran a dosis elevadas durante períodos de tiempo prolongados. Dichos efectos pueden incluir supresión de la función suprarrenal, disminución de la densidad mineral ósea, retraso en el crecimiento en niños y adolescentes, cataratas y glaucoma.

También pueden producirse reacciones de hipersensibilidad como exantema, urticaria, prurito, eritema y edema ocular, facial, labial y faríngeo.

Reporte de reacciones adversas.
Es importante el reporte de la sospecha de reacciones adversas después de la autorización de un medicamento, esto permite el continuo monitoreo del balance riesgo/beneficio del producto. Se pide a los profesionales de la salud que informen sobre cualquier sospecha de reacción adversa a los correos [email protected] y [email protected]

Interacciones farmacocinéticas
El Dipropionato de Beclometasona experimenta un metabolismo muy rápido, mediado por enzimas esterasas.
La beclometasona es menos dependiente del metabolismo CYP3A que algunos otros corticosteroides y son muy poco probables las interacciones, sin embargo, no se puede excluir la posibilidad de efectos sistémicos con el uso concomitante de inhibidores potentes de CYP3A (p. ej., ritonavir, cobicistat) y, por lo tanto, se aconseja tener cuidado y realizar un monitoreo apropiado con el uso de estos medicamentos.

Interacciones farmacodinámicas

Debe evitarse el uso de beta-bloqueadores (incluyendo gotas oftálmicas) en pacientes asmáticos. Si existen razones de peso por las cuales se administren beta-bloqueadores, considere que el efecto del formoterol se reducirá o suprimirá.
Por otra parte, el uso concomitante de otros fármacos β-adrenérgicos puede tener efectos potencialmente aditivos, por lo que se requiere precaución al prescribir teofilina u otros fármacos β-adrenérgicos de forma concomitante con formoterol.

El tratamiento concomitante con quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazinas, antihistamínicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos pueden prolongar el intervalo QTc e incrementar el riesgo de arritmias ventriculares.

Asimismo, la L-dopa, la L-tiroxina, la oxitocina y el alcohol pueden reducir la tolerancia cardíaca a los fármacos β₂-simpaticomiméticos.
La administración simultánea de inhibidores de la monoaminooxidasa, incluidos los agentes con propiedades similares como la furazolidona y la procarbazina, pueden provocar hipertensión reactiva.

Existe un riesgo elevado de arritmias en pacientes que reciban anestesia con hidrocarburos halogenados.

El tratamiento concomitante con derivados de xantina, esteroides o diuréticos puede potenciar un posible efecto hipocalémico de los agonistas β₂. La hipocalemia puede aumentar el riesgo de arritmias en pacientes tratados con glucósidos digitálicos.

INNOVAIR^® contiene una pequeña cantidad de etanol (aproximadamente 7 mg por inhalación para INNOVAIR^® 100/6 μg y menor a 100 mg por disparo para INNOVAIR^® 200/6 μg; sin embargo, a dosis normales la cantidad de etanol es insignificante y no representa un riesgo para los pacientes. Existe un potencial teórico de interacción en pacientes especialmente sensibles que tomen disulfiram o metronidazol.

INNOVAIR^® puede producir granulocitopenia, trombocitopenia, hipocalemia, hiperglucemia, aumento de proteína C reactiva, aumento del recuento de plaquetas, aumento de los ácidos grasos libres, aumento de insulina en sangre, aumento de cuerpos cetónicos en sangre y disminución de los niveles de cortisol en sangre dado que contiene un agonista β₂ y un corticosteroide inhalado (ver PRECAUCIONES GENERALES)

La toxicidad observada en estudios en animales con dipropionato de beclometasona y formoterol, administrados en combinación o por separado, incluyó principalmente efectos asociados a una actividad farmacológica exagerada. Estos están relacionados con la actividad inmunosupresora del dipropionato de beclometasona y con los efectos cardiovasculares conocidos del formoterol, puesto de manifiesto sobre todo en perros. No se observó aumento de toxicidad ni aparición de hallazgos inesperados tras la administración de la combinación.

Fertilidad
No hay datos disponibles en humanos. Los estudios de reproducción en ratas mostraron efectos dependientes de la dosis. La combinación se asoció con una fertilidad reducida en hembras y con toxicidad embriofetal. Se sabe que la administración de dosis elevadas de corticosteroides a hembras preñadas provoca anomalías en el desarrollo fetal como paladar hendido y retraso del crecimiento intrauterino y es probable que los efectos observados con la combinación de dipropionato de beclometasona/formoterol se deban al dipropionato de beclometasona. Estos efectos sólo se detectaron tras una elevada exposición sistémica al metabolito activo beclometasona-17-monopropionato (200 veces los niveles plasmáticos previstos en pacientes). Asimismo, en los estudios en animales se observó una mayor duración de la gestación y del parto, un hecho atribuible a los conocidos efectos tocolíticos de los agentes β2-simpaticomiméticos. Estos efectos se detectaron cuando los niveles plasmáticos de formoterol en la madre estaban por debajo de los niveles previstos en pacientes tratados con INNOVAIR^®.

Los estudios de genotoxicidad realizados con una combinación de dipropionato de beclometasona/formoterol no indican potencial mutagénico. No se han realizado estudios de carcinogenicidad con la combinación propuesta. Sin embargo, los datos obtenidos con animales para cada uno de los componentes no sugieren ningún riesgo potencial de carcinogenicidad para los humanos.

Los datos de los estudios preclínicos sobre el propelente HFA-134 libre de CFC no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios de farmacología convencionales: de seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad para la reproducción.

INNOVAIR^® es para uso por inhalación.

ASMA

INNOVAIR^® no está indicado en el tratamiento inicial del asma. La dosis de los componentes de INNOVAIR^® debe ser individualizada y ajustarse de acuerdo a la gravedad de la enfermedad. Esto debe tenerse en cuenta no sólo cuando se inicie el tratamiento con una combinación de fármacos, sino también cuando se ajuste la dosis, es decir, si un paciente precisa una combinación de dosis distintas a las contenidas en este inhalador combinado, debería prescribirse dosis apropiadas de agonistas β2 y/o corticosteroides en inhaladores separados.

El Dipropionato de Beclometasona en INNOVAIR^® se caracteriza por una distribución de tamaño de partículas extrafinas, con lo que su efecto es más potente que el de las formulaciones de Dipropionato de Beclometasona con una distribución de tamaño de partículas no extrafinas (100 μg de Dipropionato de Beclometasona extrafino en INNOVAIR^® equivalen a 250 μg de Dipropionato de Beclometasona en una formulación no extrafina). Por consiguiente, la dosis diaria total de Dipropionato de Beclometasona administrada en INNOVAIR^® debe ser inferior a la dosis diaria total de Dipropionato de Beclometasona administrada en una formulación de dipropionato de Beclometasona no extrafina.

Esto debe tenerse en cuenta cuando un paciente que ha estado recibiendo una formulación no extrafina de Dipropionato de Beclometasona se cambie a INNOVAIR^®; la dosis de Dipropionato de Beclometasona debería ser inferior y deberá ajustarse a las necesidades específicas de cada paciente.

Hay dos enfoques de tratamiento en Asma:

A. Terapia de Mantenimiento:

• INNOVAIR^® 100 μg/6 μg y 200 μg/6 μg se pueden administrar como tratamiento regular de mantenimiento con un broncodilatador de acción rápida (como rescatador) por separado, según sea necesario. Deberá aclarar al paciente que se administre su dosis de INNOVAIR^® cada día, incluso en períodos asintomáticos.
• Deberá aconsejarse al paciente para tener su broncodilatador de acción rápida disponible para uso de rescate en todo momento.

Recomendaciones de dosis para pacientes de 18 años y más:
INNOVAIR^® 100 μg/6 μg una o dos inhalaciones dos veces al día (por la mañana y por la noche) INNOVAIR^® 200 μg/6 μg dos inhalaciones dos veces al día (por la mañana y por la noche)
La dosis máxima diaria en ambas presentaciones es de 4 inhalaciones al día en régimen de mantenimiento.
INNOVAIR^® 200/6 no debe utilizarse para reducción de tratamiento ya que está disponible una concentración menor del componente dipropionato de beclometasona en el mismo inhalador para tratamiento decreciente (INNOVAIR^® 100 μg/6 μg ).”

B. Terapia de Mantenimiento y de Rescate:
INNOVAIR^® 100 μg/6 μg puede ser indicado como tratamiento regular de mantenimineto y como rescatador “por razón necesaria” en respuesta a los síntomas del asma. En este caso, deberá aconsejarse al paciente para tener siempre disponible su INNOVAIR^® para el uso de rescate.

INNOVAIR^® 100 μg/6 μg como terapia de mantenimiento y rescate especialmente debe considerarse para pacientes:

• con Asma no controlados adecuadamente y que por sus síntomas requieran medicamento de rescate.
• Con Exacerbaciones de asma en el pasado que requieren intervención médica

La posología de Mantenimiento y Rescate de INNOVAIR^® 100 μg/6 μg debe usarse estrictamente apegada a las guías Nacionales e internacionales de manejo del asma (ie. Guías GINA) en su actualización vigente.

Recomendaciones de dosis para pacientes de 18 años y más:
INNOVAIR^® 100 μg/6 μg una o dos inhalaciones dos veces al día (por la mañana y por la noche) es la dosis de mantenimiento recomendada.
Se puede indicar a los pacientes la administración de una inhalación adicional de INNOVAIR^® 100 μg/6 μg “por razón necesaria” en respuesta a los síntomas. Si los síntomas persisten después de unos minutos, podría administrarse una inhalación adicional.
La dosis máxima diaria es de 8 inhalaciones en régimen de mantenimiento y rescate.

Deberá recomendarse al paciente que consulte regularmente a su médico para que pueda vigilarse el control de su enfermedad, así como la dosis correcta del medicamento prescrito e identificar eventos adversos, especialmente aquellos pacientes que requieren del uso frecuente de inhalaciones de rescate. El médico debe evaluar periódicamente a los pacientes para que la dosis administrada de INNOVAIR^® sea la óptima y sólo se modifique por indicación médica.

Recomendaciones de dosis para niños y adolescentes menores de 18 años:
INNOVAIR^® no está recomendado para uso en niños y adolescentes menores de 18 años de edad hasta que se disponga de más datos.

Existen datos limitados disponibles sobre la eficacia y seguridad de INNOVAIR^® 100 μg/6 μg en adolescentes entre 12 y 17 años. No hay datos disponibles con INNOVAIR^® en niños menores de 12 años.

EPOC
Recomendaciones de dosis para pacientes de 18 años y más:
INNOVAIR^® 100 μg/6 μg dos inhalaciones dos veces al día (por la mañana y por la noche)

Grupos especiales de pacientes:
No hay necesidad de ajustar la dosis en pacientes ancianos. No hay datos disponibles para el uso de INNOVAIR^® en pacientes con insuficiencia hepática o renal.

Método de administración
INNOVAIR® 100/6 μg y 200/6 μg

Para asegurar la administración apropiada del medicamento, un médico debe mostrarle al paciente cómo utilizar el inhalador correctamente. El uso correcto del inhalador es esencial para que el tratamiento sea exitoso; se le debe indicar al paciente que lea el instructivo cuidadosamente y siga las instrucciones para su uso.

Prueba del inhalador

Antes de utilizar el inhalador por primera vez o si el inhalador no se ha utilizado durante 14 días o más, el paciente debe liberar una dosis en el aire, con el fin de asegurar que el inhalador está funcionando apropiadamente.

Uso del inhalador:

Si el inhalador ha sido expuesto a frío severo, los pacientes deben calentarlo con sus manos por unos cuantos minutos antes de utilizarlo. Nunca deberá calentarlo por medios artificiales.

Siempre que sea posible, los pacientes deben pararse o sentarse en una posición vertical cuando utilicen su inhalador.

1. Deben retirar la tapa protectora de la boquilla y verificar que la boquilla esté limpia y libre de polvo, suciedad y/o cualquier otro objeto extraño.
2. Deben exhalar tan lenta y profundamente como sea posible.
3. Deberán sostener el inhalador verticalmente con el dispositivo hacia arriba y colocar los labios alrededor de la boquilla sellando por completo, sin morder la boquilla.
4. Al mismo tiempo, los pacientes deben inhalar lenta y profundamente a través de la boca. Después de comenzar a inhalar, deben presionar la parte superior del inhalador para liberar una dosis.
5. Los pacientes deben aguantar la respiración por el tiempo que sea posible y finalmente, deben retirar el inhalador de la boca y exhalar lentamente. Los pacientes no deben exhalar con el inhalador aún dentro de la boca.

Para inhalar una dosis adicional, los pacientes deben mantener el inhalador en una posición vertical durante aproximadamente medio minuto y repetir los pasos 2 a 5.

IMPORTANTE: los pacientes no deben realizar los pasos 2 a 5 muy rápidamente.

Después de su uso, los pacientes deben cerrar el inhalador con la tapa protectora.

Si aparece un rocío después de la inhalación, ya sea del inhalador o de las partes laterales de la boca, el procedimiento debe repetirse desde el paso 2.

Para pacientes con debilidad en las manos, podría ser más fácil sostener el inhalador con ambas manos. Por lo tanto, los dedos índice deben colocarse en la parte superior del bote inhalador y ambos pulgares sobre la base del inhalador.

Los pacientes deben enjuagar su boca o hacer enjuage bucal con agua o lavarse los dientes después de inhalar.

El envase contiene un líquido presurizado. Se le debe indicar a los pacientes que no expongan el recipiente a temperaturas mayores a 50°C y no perforarlo.

Limpieza
Debe indicarse a los pacientes que lean detenidamente el instructivo para obtener instrucciones de limpieza. Para la limpieza regular del inhalador, debe retirarse la tapa protectora de la boquilla y limpiar el exterior y el interior de la boquilla con un paño seco. No deben retirar el envase del inhalador y no deben utilizar agua u otros líquidos para limpiar la boquilla.

Los pacientes que tienen dificultades para sincronizar el sistema de activación del aerosol con la inhalación de la respiración pueden utilizar un dispositivo espaciador que permitan al paciente evitar el retardo entre la activación del dispositivo y la inhalación, para asegurar la liberación óptima del medicamento inhalado a los pulmones. Su médico, debe aconsejarle sobre el uso y cuidado de su inhalador, el espaciador y la técnica seleccionada.

Se han estudiado dosis inhaladas de INNOVAIR^® 100/6 de hasta doce inhalaciones acumuladas (total dipropionato de beclometasona 1,200 microgramos, formoterol 72 microgramos) en pacientes asmáticos. Los tratamientos acumulados no causaron un efecto anormal en los signos vitales y tampoco se observaron eventos adversos serios ni graves.

Las dosis excesivas de formoterol pueden dar lugar a efectos típicos de los agonistas β₂-adrenérgicos: náuseas, vómitos, dolor de cabeza, temblores, somnolencia, palpitaciones, taquicardia, arritmias ventriculares, prolongación del intervalo QTc, acidosis metabólica, hipocalemia, hiperglucemia.

En caso de sobredosis de formoterol, se recomienda un tratamiento de soporte y sintomático. Los casos graves deben ser hospitalizados. Puede considerarse el uso de bloqueantes β-adrenérgicos cardio selectivos, pero únicamente bajo extrema vigilancia ya que el uso de estos fármacos puede provocar broncoespasmo. Deben controlarse los niveles de potasio en suero.

La inhalación aguda de dipropionato de beclometasona en dosis superiores a las recomendadas puede dar lugar a una supresión temporal de la función suprarrenal. Esto no requiere ninguna acción de emergencia ya que la función suprarrenal se recupera en unos días, como puede verificarse en las mediciones de cortisol plasmático. En estos pacientes, debe continuarse el tratamiento a una dosis suficiente para controlar el asma.

La sobredosis crónica de dipropionato de beclometasona por vía inhalatoria conlleva riesgo de supresión de la función suprarrenal. Puede ser necesario realizar un seguimiento de la reserva suprarrenal. Debe continuarse el tratamiento a una dosis suficiente para controlar el asma.

Caja de cartón con un envase con dispositivo inhalador con 120 dosis con 100 mcg de Dipropionato de Beclometasona y 6 mcg de Fumarato de Formoterol por dosis e instructivo anexo.

Caja de cartón con un envase con dispositivo inhalador con 120 dosis con 200 mcg de Dipropionato de Beclometasona y 6 mcg de Fumarato de Formoterol por dosis e instructivo anexo.

Instrucciones para el distribuidor y puntos de venta (Farmacias)
Conservar el medicamento en refrigeración entre 2°C y 8°C.
No congelar.
Al momento de dispensar el medicamento al paciente, deberá romper la cadena fría por lo que no es necesario entregar material refrigerante y/o hielera.
Deberá indicar al paciente que debe conservar el medicamento a temperatura ambiente a no más de 25°C.

Instrucciones para el paciente

Deberá conservar el medicamento a temperatura ambente a no más de 25°C.
No refrigerar.
No congelar.
INNOVAIR® 100 μg/6 μg. No use el producto después de 5 meses a partir de la fecha de adquisición o después de la fecha de caducidad, lo que suceda primero.

INNOVAIR® 200 μg/6 μg. No use el producto después de 3 meses a partir de la fecha de adquisición o después de la fecha de caducidad, lo que suceda primero.

Para registrar la fecha puede utilizar la etiqueta ubicada en la cara lateral de la caja, desprenderla y pegarla en el dispositivo inhalador.

Literatura exclusiva para médicos.
Su venta requiere receta médica.
No se deje al alcance de los niños.
No perforar el envase.
PELIGRO-FLAMABLE
No se use cerca del fuego o flama.
No fume o encienda flama cuando se aplique.
No exponga el envase a los rayos del sol o lugares excesivamente calientes (mas de 50°C) ni se perfore o lo arroje al fuego.
Evite el contacto con los ojos.
No se use durante el embarazo y la lactancia ni en menores de 18 años.
Reporte las sospechas de reacciones adversas al correo [email protected] y al correo [email protected]

Hecho en Italia por:
Chiesi Farmaceutici S.p.A.
Vía San Leonardo 96.
43122 Parma (PR), Italia

Distribuido y Almacenado en México por:
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Av. Industria Automotriz 128-C, Edificio A-2
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Reg. No. 295M2011 SSA IV