Inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina en la insuficiencia cardíaca
El tratamiento óptimo para la insuficiencia cardíaca todavía depende de la fracción de eyección (FE) de los afectados. Los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) han sido aprobados como complejo farmacológico para la insuficiencia cardíaca durante varios años. Uno de los primeros fue la combinación de sacubitrilo y valsartán [1]. Se recomiendan principalmente para la insuficiencia cardíaca con FE reducida [2,3].
Resumen de dos estudios clínicos
Para investigar el beneficio de la terapia combinada de sacubitril/valsartán versus valsartán en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE levemente reducida o conservada, se agruparon y analizaron pacientes de dos ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados, doble ciego. Se trata de los estudios PARAGLIDE-HF [4] y PARAGON-HF [5]. En el análisis combinado de ambos estudios, se hizo una distinción entre el deterioro agudo de la insuficiencia cardíaca (n=1088; “agrupación primaria”) y todos los pacientes de ambos estudios con los criterios correspondientes (n=5262; “agrupación secundaria”) [6 ].
El criterio de valoración principal se resumió en el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (tanto de nueva aparición como recurrente) y muerte cardiovascular. La función renal fue el foco del criterio de valoración secundario. Se resumió una disminución ≥50% en la tasa de filtración glomerular (eGFR), enfermedad renal terminal y muerte por enfermedad renal.
Los ARNI mejoran los resultados cardiovasculares y renales
Sacubitril/vasartán mejoró los resultados cardiovasculares de los pacientes tanto en el grupo primario como en el secundario y en diferentes subgrupos (demografía, comorbilidades, terapias concomitantes). En particular, los pacientes con una FE ≤60 % se beneficiaron en comparación con los pacientes con una FE ≥60 %.
En cuanto al criterio de valoración renal, todos los pacientes volvieron a beneficiarse del tratamiento con sacubitrilo/valsartán. Si bien la incidencia acumulada de criterios de valoración renales fue significativamente menor en la cohorte de ambos estudios (HR 0,60; IC del 95 %: 0,44 a 0,83; p = 0,002), la cohorte con empeoramiento agudo de la insuficiencia cardíaca no tuvo un nivel de significancia con un índice de riesgo similar ( HR 0,67; IC 95%: 0,43 a 1,05; p=0,08).
En cuanto a los efectos secundarios y el perfil de riesgo de la terapia combinada en comparación con valsartán, hubo una reducción significativa del riesgo de empeoramiento de la función renal en ambas cohortes. Sin embargo, sorprendentemente, el riesgo de hipertensión sintomática aumentó significativamente en los pacientes de la cohorte secundaria agrupada.
Pautas aún diferentes
Las directrices actuales de Estados Unidos ya consideran el uso de la terapia combinada sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE ligeramente reducida o conservada (clase IIb) [7], mientras que esto no se ha integrado en las directrices actuales de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología). [3]. Estas diferencias indican que todavía no se ha aclarado completamente cómo se debe tratar a este grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca en la práctica clínica diaria.
Por lo tanto, los resultados actuales de los dos estudios clínicos con más de 5.000 pacientes podrían reforzar la recomendación de la terapia combinada de sacubitrilo y valsartán, especialmente en pacientes con FE del ventrículo izquierdo por debajo de lo normal.
