Mecanismo de acción
Ramipril y felodipino

El antagonista del calcio felodipino y el inhibidor de la ECA ramipril reducen la presión arterial mediante vasodilatación periférica. Los antagonistas del calcio causan una dilatación arterial, mientras que los inhibidores de la ECA causan una dilatación arterial y venosa. La vasodilatación y, por tanto, la reducción de la tensión arterial pueden conducir a la activación del sistema nervioso simpático y del sistema reninaangiotensina. La inhibición de la ECA conduce a un descenso de la angiotensina II en plasma.

Indicaciones terapéuticas
Ramipril y felodipino

Tratamiento de la hipertensión arterial esencial. Está indicado en pacientes en los que no se controle adecuadamente la tensión arterial sólo con felodipino o sólo con
ramipril.

Posología
Ramipril y felodipino

Modo de administración
Ramipril y felodipino

Vía oral. Administrar sin comida o tras una comida ligera baja en grasas y en hidratos de carbono. Los comprimidos deben tragarse enteros con ayuda de una cantidad suficiente de líquido y no deben ser divididos, triturados, ni masticados. No administrar con zumo de pomelo ni con alcohol.

Contraindicaciones
Ramipril y felodipino

Hipersensibilidad a felodipino (u otras dihidropiridinas), a ramipril, a cualquier otro inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). Antecedentes de angioedema. Uso concomitante con tratamiento de sacubitrilo/valsartán. Condiciones hemodinámicas inestables: shock cardiovascular, insuficiencia cardiaca no tratada, infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, accidente cerebrovascular. Obstrucción cardiaca valvular hemodinámicamente significativa. Obstrucción dinámica del flujo cardiaco. Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Deterioro grave de la función hepática. Deterioro grave de la función renal (aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min) y en pacientes sometidos a diálisis. Embarazo. Lactancia. Uso concomitante con medicamentos con aliskirén está contraindicado en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m<exp>2<\exp>).

Advertencias y precauciones
Ramipril y felodipino

Angioedema, si aparece se debe interrumpir tratamiento. Se ha descrito tambien la aparición de angioedema intestinal, se diagnosticó mediante procedimientos que incluyeron ecografía o tomografía axial computerizada de abdomen, o bien mediante cirugía y los síntomas se resolvieron después de interrumpir el tratamiento con
los inhibidores de la ECA. El angioedema intestinal debería estar incluido en el diagnóstico diferencial de pacientes tratados con inhibidores de la ECA que presenten dolor abdominal. Se ha notificado una mayor incidencia de angioedema en pacientes de raza negra tratados con inhibidores de la ECA en comparación con pacientes de raza no negra. El riesgo de angioedema puede incrementarse en pacientes con tratamientos concomitantes que podrian causar angioedema como inhibidores de mTOR (diana de la rapamicina en las células de mamífero) (p.ej. temsirolimus, everolimus, sirolimus), vildagliptina o inhibidores de neprilisina NEP (como racecadotrilo).
La combinación de ramipril con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al aumento del riesgo de angioedema. No se recomienda el bloqueo dual del SRAA mediante la utilización combinada de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskirén. Si se considera necesario la terapia de bloqueo dual, sólo se debe llevar a cabo bajo la supervisión de un especialista y sujeta a una estrecha y frecuente monitorización de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial. No se deben utilizar de forma concomitante los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
antagonistas de los receptores de angiotensina II en pacientes con nefropatía diabética. Control de la función renal, sobre todo en las semanas iniciales del tratamiento. Precaución en pacientes con activación del sistema renina-angiotensina. Riesgo de hiperpotasemia. Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperpotasemia incluyen: insuficiencia renal, edad (> 70 años), diabetes mellitus no controlada, o uso de sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio u otros principios activos que incrementan el potasio (p.ej. heparina, trimetoprim y en combinación de dosis fija con sulfametoxazol, tacrolimus, ciclosporina); u otra condición como deshidratación, descompensación cardiaca aguda, acidosis metabólica. Si fuera necesario el uso concomitante de estos fármacos, controlar regularmente los niveles séricos de potasio. En algunos pacientes tratados con ramipril, se ha observado síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) e hiponatremia posterior. Se recomienda monitorizar los niveles de sodio en pacientes de edad avanzada y en otros pacientes con riesgo de hiponatremia. Proteinuria, en pacientes con deterioro de la función renal existente o con dosis relativamente altas de inhibidores de la ECA. Hipertensión renovascular/estenosis arterial renal, cuando pacientes con hipertensión
renovascular y estenosis arterial renal bilateral preexistente o estenosis arterial en casos de riñón único, son tratados con inhibidores de la ECA,existe mayor riesgo de hipotensión grave e I.R. e. Los pacientes que reciben inhibidores de la ECA y que desarrollan ictericia o elevaciones marcadas de las enzimas hepáticas deben interrumpir el tratamiento del inhibidor de la ECA y recibir un seguimiento médico apropiado. bajo cirugía mayor o durante el tratamiento con agentes anestésicos, de los que se conoce que disminuyen la presión arterial, puede aparecer hipotensión. Impedimento hemodinámicamente relevante del ventrículo izquierdo o de su flujo de salida (p.ej. estenosis de la válvula aórtica o mitral, cardiomiopatía obstructiva). En insuficiencia cardíaca (con o sin I.R.) tratados con altas dosis de diuréticos del asa, en hiponatremia o con la función renal reducida, puede observarse hipotensión sintomática tras la dosis inicial. En pacientes hipertensos sin insuficiencia cardíaca y renal, puede producirse hipotensión especialmente en pacientes con volumen sanguíneo reducido a causa del tratamiento con diuréticos, restricción salina, diarrea o vómitos. En pacientes con cierto grado de deterioro renal, especialmente si va asociado a colagenosis vascular (p.ej. lupus eritematoso sistémico, esclerodermia) y al tratamiento con agentes inmunosupresores, mayor riesgo de agranulocitosis y neutropenia. Tos seca. Aumento del efecto hipoglucémico con riesgo de hipoglucemia concomitante con antidiabéticos (insulina y antidiabéticos orales). Se debe evitar la concomitancia con inhibidores o inductores del CYP3A4, así cpmo cpn zumo de pomelo. Debe evitarse el uso concomitante de inhibidores de la ECA y tratamientos extracorpóreos que permitan un contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente, ya que hay riesgo de reacciones anafilactoides graves. Estos tratamientos extracorpóreos incluyen diálisis o hemofiltración con ciertas membranas de flujo alto (p.ej. poliacrilonitrilo) y aféresis de lipoproteínas de baja densidad con sulfato de dextrano. Incremento de la probabilidad y mayor gravedad de reacciones anafilácticas y anafilactoides a veneno de insecto (p.ej. abeja y avispa) como con otros inhibidores de la ECA. Cuando se confirma un embarazo debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento con inhibidores de la ECA, y cuando sea apropiado, se debe comenzar el tratamiento alternativo. Diferencias étnicas, menos eficaz en reducir la tensión arterial en personas de raza negra que en personas de raza no negra. Niños. Se ha notificado el aumento gingival leve en pacientes que están tomando felodipino con
gingivitis/periodontitis pronunciada.

Insuficiencia hepática
Ramipril y felodipino

Contraindicado en I.H. grave. Precaución I.H.

Insuficiencia renal
Ramipril y felodipino

Contraindicado en I.R. grave (Clcr < 20 ml/min) y pacientes sometidos a diálisis. Precaución en I.R.

Interacciones
Ramipril y felodipino

Riesgo de angioedema con: sacubitrilo/valsartán (asociaciones contraindicadas). Con inhibidores de mTOR (p.ej., temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptina. Inhibidores NEP (como racecadotrilo).
Concentracciones plasmáticas (felodipino) disminuidas por: inductores del citocromo P450 3A4 incluídos carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y rifampicina así como la hierba de San Juan (Hypericum perforatum).
Concentraciones plasmática (felodipino)s aumentadas por: inhibidores potentes del citocromo P450 3A4, se incluyen los antifúngicos azólicos, antibióticos macrólidos, telitromicina e inhibidores de la VIH proteasa. Zumo de pomelo.
Potencia la acción y toxicidad (los inhibidores de la ECA) de: litio
Potenciación del efecto antihipertensivo con: agentes antihipertensivos y otras sustancias con efecto reductor de la tensión arterial (p.ej. nitratos, antipsicóticos, narcóticos, anestésicos), alcohol.
Mayor probabilidad de reacciones hematológicas con: alopurinol, inmunosupresores, corticosteroides, procainamida, citostáticos y otras sustancias que pueden
modificar el hemograma.
Disminuye el efecto de ramipril con: antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Asimismo, puede conllevar un mayor riesgo de empeoramiento de la función renal y un aumento del potasio sérico.
Efecto antihipertensivo reducido por: vasopresores simpatomiméticos.
Potencia la acción y toxicidad de: insulinas, metformina, sulfonilureas.
Felodipino aumenta la concentración de: tacrolimus.
Riesgo de hiperpotasemia con: sales de potasio, heparina, diuréticos ahorradores de potasio y otras sustancias que producen hiperpotasemia (p.ej. Trimetoprim y en combinación de dosis fija con sulfametoxazol, tacrolimus, ciclosporina).

Embarazo
Ramipril y felodipino

No debe ser administrado durante el embarazo. Los antagonistas del calcio pueden inhibir las contracciones del útero durante el parto. No existen evidencias concluyentes de prolongación del parto en embarazo a término. Puede producirse riesgo de hipoxia fetal si la madre presenta hipotensión y se reduce la perfusión del útero debido a la redistribución del flujo sanguíneo por vasodilatación periférica. En experimentos en animales, los antagonistas del calcio han causado efectos embriotóxicos y/o teratogénicos, manifestados especialmente como malformaciones esqueléticas distales en diversas especies.
No se han realizado estudios adecuados y bien controlados con ramipril en el hombre. Los inhibidores de la ECA atraviesan la barrera placentaria y pueden causar morbilidad y mortalidad fetal y neonatal cuando es administrado a mujeres embarazadas.
La exposición fetal a inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre ha estado asociada a hipotensión fetal, insuficiencia renal, deformidades faciales o craneales y/o muerte. Se ha descrito también oligohidramnios en la madre, lo cual refleja la disminución de la función renal en el feto. Se ha descrito contracturas de las extremidades, deformidades craneofaciales, desarrollo pulmonar hipoplástico y retraso en el crecimiento intrauterino en asociación con oligohidramnios. Se ha registrado también retraso en el crecimiento intrauterino, premadurez, ductus arteriosus persistente y muerte fetal, pero no queda claro si están relacionados con el inhibidor de la ECA o con la enfermedad materna subyacente. Se desconoce si la exposición limitada al primer trimestre puede afectar de forma adversa al feto.

Lactancia
Ramipril y felodipino

En animales, el ramipril es excretado en la leche. No se dispone de información referente a la excreción de ramipril en la leche materna humana. El felodipino se excreta en la leche materna humana.
Durante el tratamiento no se debe proceder a la lactancia, ya que el medicamento se excreta por la leche materna.

Efectos sobre la capacidad de conducir
Ramipril y felodipino

Algunos efectos indeseados (p.ej. algunos síntomas debidos a la disminución de la tensión arterial como mareo) pueden ir acompañados de deterioro de la capacidad de concentración y reacción. Ello puede constituir un riesgo en situaciones en las que dichas capacidades son de especial importancia como p.ej. conducir un vehículo o utilizar maquinaria.

Reacciones adversas
Ramipril y felodipino

Debidas a felodipino: cefalea; rubor; edema periférico. Debidas a ramipril: aumento del potasio en sangre; cefalea, mareo; hipotensión, disminución de la presión sanguínea ortostática, síncope; tos irritativa no productiva (que produce cosquilleo), bronquitis, sinusitis, disnea; inflamación gastrointestinal, trastornos digestivos,
malestar abdominal, dispepsia, diarrea, náuseas, vómitos; rash en particular rash maculopapular; espasmos musculares, mialgia; dolor en el pecho, fatiga.

&#169; Vidal Vademecum Fuente: El contenido de esta monografía de principio activo según la clasificación ATC, ha sido redactado teniendo en cuenta la información clínica de todos los medicamentos autorizados y comercializados en España clasificados en dicho código ATC. Para conocer con detalle la información autorizada por la AEMPS para cada medicamento, deberá consultar la correspondiente Ficha Técnica autorizada por la AEMPS.

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