Mecanismo de acción
Perindopril, amlodipino e indapamida

Perindopril: inhibidor del ECA da lugar a concentraciones reducidas de angiotensina II, que conduce a disminución de la actividad vasopresora y secreción reducida de aldosterona. Además aumenta los niveles de bradiquininina inhibiendo su degradación.
Amlodipino: antagonista del Ca que inhibe el flujo de entrada de iones Ca al interior del músculo liso vascular y cardiaco.
Indapamida: inhibe el sistema de transporte Na<exp>+<\exp> Cl<exp>-<\exp> en el túbulo distal renal, disminuyendo la reabsorción de Na<exp>+<\exp> y aumentando su excreción.

Indicaciones terapéuticas
Perindopril, amlodipino e indapamida

Terapia de sustitución para el tratamiento de la hipertensión esencial en adultos ya controlados con una asociación a dosis fijas de perindopril/amlodipino e indapamida, tomados al mismo nivel de dosis.

Posología
Perindopril, amlodipino e indapamida

Modo de administración
Perindopril, amlodipino e indapamida

Vía oral. Preferentemente por la mañana y antes del desayuno.

Contraindicaciones
Perindopril, amlodipino e indapamida

Hipersensibilidad a perindopril, indapamida, amlodipino, a otras sulfamidas, a los derivados de dihidropiridinas, a cualquier otro IECA. I.R. grave (Clcr 30 ml/min). Encefalopatía hepática. I.H. grave. Hipopotasemia. Antecedentes de angioedema relacionados con la terapia previa con IECA. Angioedema idiopático o hereditario. Segundo y tercer trimestres de embarazo. Hipotensión grave. Shock, incluyendo shock cardiogénico. Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (por ejemplo, estenosis aórtica de grado alto). Insuficiencia cardiaca hemodinámicamente inestable tras infarto agudo de miocardio. Uso concomitante de con aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o I.R. (IFG< 60mL/min/1,73 m<exp>2<\exp>). Uso concomitante con sacubitril/valsartan (no se debe iniciar antes de 36 horas después de la última dosis de sacubitril/valsartan) . Tratamientos extracorpóreos que implican el contacto de la sangre con superficies cargadas. Estenosis bilateral significativa de las arterias renales o estenosis de la arteria del único riñón funcional.

Advertencias y precauciones
Perindopril, amlodipino e indapamida

Fotosensibilidad.
Hipersensibilidad/Angioedema: los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionado con la toma de IECA pueden tener un mayor riesgo de angioedema, se ha notificado angioedema intestinal en pacientes tratados IECA. El angioedema intestinal se debe incluir en el diagnóstico diferencial de los pacientes tratados con inhibidores de la ECA que presenten dolor abdominal. Los pacientes de raza negra pueden presentar menor disminución de la presión arterial, y sufren en mayor porcentaje de angioedema.
Administrar inmediatamente un tratamiento de emergencia en caso de signos como afectación de la lengua, la glotis o la laringe que pueda provocar obstrucción de las vias respiratorias ya que el edema laríngeo asociado a angiedema puede resultar mortal (Tto.: adrenialina y/o mantenimiento de vías respiratorias permeables). Mantener al paciente bajo estrecha supervisión.
Riesgo de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, se recomienda una monitorización periódica del recuento de glóbulos blancos y se debe dar instrucciones a los pacientes para que comuniquen cualquier signo de infección.
Retirada temporal del IECA si signos de reacciones anafilácticas durante tratamiento de desensibilización.
El uso concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de la endopeptidasa neutra (EPN) (ej. racecadotril), inhibidores de mTOR (ej. sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (ej. linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) puede aumentar el riesgo de angioedema. Precaución cuando se empieza el tratamiento de racecadotril, inhibidores de mTOR (ej. sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (ej. linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) en un paciente que ya esté tomando un IECA.
El uso concomitante de IECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskiren aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y función renal disminuida (incluyendo insuficiencia renal aguda). No se recomienda el doble bloqueo del SRAA mediante la asociación de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskiren.
Nefropatia diabética, no utilizar IECA y antagonistas de receptores de angiotensina II concomitante.
Aldosteronismo primario, no se recomienda. Existe un riesgo aumentado de hipotensión e insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria del único riñón funcional que son tratados con inhibidores de la ECA, el tratamiento con diuréticos puede contribuir. Riesgo de encefalopatía hepática, particularmente en caso de desequilibrio electrolítico. Si se desarrolla n ictericia, un aumento considerable de las enzimas hepáticas o encefalopatía hepática deben suspender el tratamiento.
Ancianos, insuf. cardiaca, crisis hipertensiva (no establecido eficacia y seguridad).Hipotensión y depleción de agua y sodio. Estenosis de la válvula mitral y obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo como en el caso de estenosis aórtica o de miocardiopatía hipertrófica. Raza, mayor riesgo de angioedema en la raza negra.
Tos productiva.
Cirugía mayor o durante la anestesia.
Diabetes.
Concomitante con fármacos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, o sustitutos de la sal que contienen potasio.
Hiperpotasemia.
Hipopotasemia, mayor riesgo en edad avanzada, desnutridos y/o polimedicados, pacientes cirróticos con edemas y ascitis, pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca, así como con un intervalo QT prolongado, ya sea de origen congénito o iatrogénico, son también de riesgo. La hipopotasemia, así como la bradicardia, actúan como un factor que favorece la aparición de arritmias graves, en particular torsades de pointes, potencialmente mortales.
Hipercalcemia, los diuréticos tiazídicos y afines pueden disminuir la excreción urinaria de calcio y provocar un aumento ligero y transitorio de la calcemia. Una hipercalcemia manifiesta puede estar relacionada con un hiperparatiroidismo no diagnosticado previamente. En los pacientes hiperuricémicos, puede aumentar la tendencia a las crisis de gota.
Se ha demostrado que las tiazidas y los diuréticos relacionados, incluida indapamida, aumentan la excreción urinaria de magnesio, lo que puede provocar hipomagnesemia.
Derrame coroideo, miopía aguda y glaucoma secundario de ángulo cerrado: Las sulfonamidas o los derivados de sulfonamida que pueden causar una reacción idiosincrásica derivando en derrame coroideo con defecto del campo visual, una miopía transitoria o glaucoma agudo de ángulo cerrado. Interrumpir el tratamiento lo antes posible. Puede ser necesario considerar una atención médica urgente o tratamientos quirúrgicos si la presión intraocular permanece descontrolada. Los factores de riesgo para desarrollar glaucoma agudo de ángulo cerrado pueden incluir antecedentes de alergia a la sulfonamida o a la penicilina.

Insuficiencia hepática
Perindopril, amlodipino e indapamida

Contraindicado en I.H. grave. Precaución en I.H. leve a moderada, no se han establecido recomendaciones de dosis de amlodipino en estos pacientes.

Insuficiencia renal
Perindopril, amlodipino e indapamida

Contraindicado en I.R. grave. El seguimiento médico habitual incluye monitorización de la creatinina y el potasio.

Interacciones
Perindopril, amlodipino e indapamida

Riesgo de hiperpotasemia aumentado por: aliskireno, sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, IECA, antagonistas de receptores de angiotensina-II, AINEs, heparinas, agentes inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprima, dantroleno IV.
Está contraindicado el uso concomitante con aliskireno en pacientes diabéticos o con insuficiencia renal, riesgo de hiperpotasemia, empeoramiento de la función renal y aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Así como el uso concomitante con sacubitril/valsartan, puede aumentar el riesgo de angioedema. El tratamiento con sacubitril/valsartan no se debe iniciar hasta 36 horas después de tomar la última dosis del tratamiento con perindopril. El tratamiento con perindopril no se debe iniciar hasta 36 horas después de la última dosis de sacubitril/valsartan.
Riesgo aumentado de reacciones adversas como edema angineurótico con: estramustina, racecadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo sirolimus, everolimus, temsirolimus), linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina.
Aumenta la concentración sérica y toxicidad de: litio.
Aumenta el riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes con: antiarrítmicos clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida), antiarrítmicos clase III (amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida), algunos antipsicóticos: fenotiazinas (clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina), benzamidas (amilsuprida, sulpirida, sultoprida, tiaprida), butirofenonas (droperidol, haloperidol) y, bepridil, cisaprida, difemanilo, eritromicina IV, halofantrina, mizolastina, pentamidina, esparfloxacino, moxifloxacino, vincamina IV.
Aumenta el riesgo de hipopotasemia (efecto aditivo) con: anfotericina B (vía IV), gluco y mineralocorticoides (vía sistémica), tetracosactida, laxantes estimulantes.
Aumenta el efecto hipoglucémico de: antidiabéticos (insulinas, agentes hipoglucemiantes orales).
Aumento del efecto antihipertensor de: baclofeno.
El uso concomitante con AINES puede llevar a un aumento del riesgo de empeoramiento de la función renal, incluyendo un posible fallo renal agudo, y un aumento del potasio sérico, especialmente en pacientes con una deficiente función renal preexistente.
Efecto antihipertensivo reducido por: ácido acetilsalicílico a dosis antiinflamatorias, inhibidores de la COX-2 y AINES no selectivos, simpaticomiméticos, corticoides, tetracosactida
Efecto antihipertensivo aumentado por: anestésicos, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos,amifostina.
Concentraciones plasmáticas de amlodipino disminuidas por: inductores conocidos del CYP3A4, particularmente con inductores potentes del CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina, Hypericum perforatum).
Concentraciones plasmáticas aumentadas de amlodipino por: inhibidores potentes o moderados del citocromo CYP3A4 (inhibidores de la proteasa, antifúngicos azólicos, macrólidos como la eritromicina o la claritromicina, verapamilo o diltiazem).
Efectos hipotensores aumentados y el riesgo de hipotensión ortostática (efecto aditivo) por: antihipertensivos (tales como betabloqueantes) y vasodilatadores, antidepresivos afines a la imipramina y neurolépticos, alfa bloqueantes (prazosina, alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina
Aumento del riesgo de la acidosis láctica inducida por metformina debido a la posibilidad de insuficiencia renal funcional asociada con los diuréticos y, en particular, con los diuréticos del asa. No usar metformina cuando la creatininemia es mayor de 15 mg/litro en hombres y 12 mg/litro en mujeres.
Existe un riesgo de aumento de los niveles de tacrolimus en sangre cuando se administra conjuntamente con amlodipino y riesgo de aumento de la creatininemia sin modificación de los niveles circulantes de ciclosporina, incluso en ausencia de depleción hidrosalina cuando se administra conjuntamente con indapamida.
Riesgo de aumento de la creatininemia sin modificación de los niveles circulantes de ciclosporina cuando se administra conjuntamente con indapamida, incluso en ausencia de depleción hidrosalina.
Aumenta el riesgo de hiperpotasemia con sustancias inductoras de hiperpotasemia como: aliskiren, sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (ej. espironolactona, triamtereno o amilorida), IECA, antagonistas de receptores de angiotensina-II, AINEs, heparinas, agentes inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprima y cotrimoxazol (trimetoprima/sulfametoxazol).
La hipopotasemia y/o la hipomagnesemia predisponen a los efectos tóxicos de los digitálicos. Se recomienda controlar el potasio plasmático, el magnesio plasmático y el ECG y, si es necesario, ajustar el tratamiento.

Embarazo
Perindopril, amlodipino e indapamida

Perindopril: El uso de IECAs no está recomendado durante el primer trimestre del embarazo. Está contraindicado durante el segundo y tercer trimestres del embarazo.
Indapamida: No existen datos o son muy limitados con el uso de indapamida en mujeres embarazadas. La exposición prolongada a una tiazida durante el tercer trimestre del embarazo puede reducir el volumen plasmático materno así como el flujo sanguíneo útero-placentario, que puede causar isquemia feto-placentaria y retraso del crecimiento. Además, se han comunicado casos raros de hipoglucemia y trombocitopenia en neonatos tras la exposición próxima a término.
Amlodipino: No se ha establecido la seguridad de amlodipino durante el embarazo en la especie humana. En estudios con animales se observó toxicidad reproductiva a dosis altas

Lactancia
Perindopril, amlodipino e indapamida

No esta recomendado durante la lactancia. Por tanto se debe tomar una decisión entre abandonar la lactancia o interrumpir el tratamiento, teniendo en cuenta la importancia del tratamiento para la madre.

Efectos sobre la capacidad de conducir
Perindopril, amlodipino e indapamida

No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Perindopril e indapamida no influyen sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas pero se pueden producir reacciones individuales relacionadas con la disminución de la presión arterial. Amlodipino puede tener un efecto leve o moderado sobre la capacidad del paciente para conducir vehículos y utilizar máquinas. Si el paciente presenta mareos, cefalea, fatiga, abatimiento o náuseas, la capacidad de reacción puede verse afectada. Por tanto, la capacidad para conducir vehículos y utilizar máquinas puede verse alterada. Se recomienda precaución especialmente al inicio del tratamiento

Reacciones adversas
Perindopril, amlodipino e indapamida

Mareo, cefalea, parestesia, vértigo, disgeusia; alteraciones visuales; acúfenos; hipotensión (y efectos relacionados con la hipotensión), tos, disnea; dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, dispepsia, náuseas, vómitos; prurito, erupción, erupciones maculopapulares; espasmos musculares; astenia; hipersensibilidad; hipopotasemia.

Sobredosificación
Perindopril, amlodipino e indapamida

No hay experiencia de sobredosis para la combinación perindopril + amlodipino + indapamida. Tampoco antídoto. Para los monofarmacos:
- Perindopril (disponibilidad de datos limitada para sobredosis en humanos)
Los síntomas derivados de una sobredosis por inhibidores de la ECA pueden incluir: hipotensión, shock circulatorio, alteraciones de electrolitos, fallo renal, hiperventilación, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad y tos.
El tratamiento recomendado sería perfusión intravenosa de solución salina normal. Se puede valorar tto. con perfusión de angiotensina II y/o catecolaminas i.v. si disponible. Monitorización continua de signos vitales, electrolitos séricos y concentración de creatinina.
- Amlodipino (disponibilidad de datos limitada para sobredosis en humanos)
Posibilidad de excesiva vasodilatación periférica y taquicardia refleja. Se ha llegado a notificar muerte por shock tras por hipotensión sistémica.
Edema pulmonar de inicio tardío con rara frecuencia.
Como tratamiento, se recomienda apoyo cardiovascular activo, administración de vasoconstrictores (siempre y cuando no estén contraindicados). Para revertir los efectos del bloqueo de canales de calcio, puede ayudar la adm. i.v. de gluconato de calcio. Otras opciones son lavado gástrico o administración de carbón activo.
- Indapamida
Aparece con dosis mayor de 40 mg (16 superior de la dosis terapéutica). Signos hidroelectrolíticos (hiponatremia, hipopotasemia) en intoxicaciones agudas, acompañadas de náuseas, vómitos, hipotensión, calambres, vértigo, adormecimiento, confusión, poliuria u oliguria (/anuria por hipovolemia).
El tratamiento deberá consistir en lavado gástrico y/o administración de carbón activado. Tras ello, restablecer equilibrio hidroelectrolítico en centro especializado.

&#169; Vidal Vademecum Fuente: El contenido de esta monografía de principio activo según la clasificación ATC, ha sido redactado teniendo en cuenta la información clínica de todos los medicamentos autorizados y comercializados en España clasificados en dicho código ATC. Para conocer con detalle la información autorizada por la AEMPS para cada medicamento, deberá consultar la correspondiente Ficha Técnica autorizada por la AEMPS.

Ver listado de abreviaturas