Mecanismo de acción
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

Elvitegravir es un inhibidor de la transferencia de las hebras de la integrasa del VIH-1. La integrasa es una enzima codificada por el VIH-1 necesaria para la replicación viral. La inhibición de la integrasa impide la integración del ADN del VIH-1 en el ADN genómico del huésped, con el consiguiente bloqueo de la formación de provirus del VIH-1 y de la propagación de la infección viral. Cobicistat es un inhibidor selectivo del mecanismo de las enzimas del citocromo P450 (CYP) de la subfamilia CYP3A. La inhibición del metabolismo mediado por CYP3A por parte de cobicistat potencia la exposición sistémica a los sustratos de CYP3A, como elvitegravir, cuya biodisponibilidad resulta limitada y su semivida acortada por el metabolismo dependiente de CYP3A. Emtricitabina es un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos (ITIAN) y un análogo nucleósido de 2?-desoxicitidina. Emtricitabina es fosforilada por enzimas celulares para formar emtricitabina trifosfato. Emtricitabina trifosfato inhibe la replicación del VIH a través de su incorporación en el ADN viral mediante la transcriptasa inversa (TI) del VIH, lo que produce la interrupción de la cadena de ADN. Emtricitabina muestra actividad frente al VIH-1, el VIH-2 y el VHB. Tenofovir alafenamida es un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleótidos (ITIAN) y un profármaco fosfonamidato de tenofovir (análogo de 2´-desoxiadenosina monofosfato). Tenofovir alafenamida es permeable en las células y, debido a su mayor estabilidad plasmática y activación intracelular mediante hidrólisis por la catepsina A, tenofovir alafenamida es más eficaz que tenofovir disoproxilo a la hora de concentrar tenofovir en las células mononucleares de sangre periférica (PBMCs) (incluyendo linfocitos y otras células diana del VIH) y los macrófagos. Tenofovir intracelular es fosforilado a continuación al metabolito farmacológicamente activo tenofovir difosfato. Tenofovir difosfato inhibe la replicación del VIH mediante su incorporación en el ADN viral por la TI del VIH, lo que produce la interrupción de la cadena de ADN. Tenofovir muestra actividad frente al VIH-1, el VIH-2 y el VHB.

Indicaciones terapéuticas
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

Tratamiento de la infección por el VIH-1 sin ninguna mutación conocida asociada con resistencia a los inhibidores de la integrasa, emtricitabina o tenofovir: en adultos y adolescentes >= 12 años con p.c. >= 35 kg y en niños >= 6 años con p.c. >= 25 kg para los que no son adecuados otros tratamientos alternativos debido a toxicidades.

Posología
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

Modo de administración
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

Vía oral, con alimentos. El comprimido recubierto con película no se debe masticar ni machacar. Para pacientes que no pueden tragar el comprimido entero, éste se puede dividir en 2 mitades que se tomarán una después de la otra, asegurándose de tomar la dosis completa.

Contraindicaciones
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

Hipersensibilidad; tratamiento concomitante con: antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa 1 (alfuzosina), antiarrítmicos (amiodarona, quinidina), derivados ergóticos (dihidroergotamina, ergometrina, ergotamina), fármacos estimulantes de la motilidad gastrointestinal (cisaprida), inhibidores de la HMG Co-A reductasa (lovastatina, simvastatina), neurolépticos/antipsicóticos (pimozida, lurasidona), inhibidores de la PDE-5 (sildenafilo para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar), sedantes/hipnóticos (midazolam por vía oral, triazolam), antiepilépticos (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína), antimicobacterianos (rifampicina), medicamentos a base de plantas (Hypericum perforatum), dabigatrán etexilato.

Advertencias y precauciones
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

Sin datos de seguridad y eficacia en niños < 6 años o que pesen < 25 kg; no recomendado en niños < 12 años con I.R. ni en I.H. grave; no iniciar el tratamiento si ClCr estimado < 30 ml/min y suspender si Clcr < 30 ml/min; tomar precauciones necesarias para evitar el riesgo por transmisión sexual; pacientes con VHB o VHC mayor riesgo de padecer reacciones adversas hepáticas graves y potencialmente mortales (la interrupción del tratamiento en coinfectados por VHB se puede asociar con exacerbaciones agudas graves de la hepatitis; efectuar un seguimiento estrecho, clínico y de laboratorio, durante mín. varios meses después de suspender el tratamiento); no se ha establecido la seguridad y eficacia en coinfectados por VHC ni en trastornos hepáticos significativos subyacentes; monitorizar pacientes con I.H. preexistente (incluyendo hepatitis crónica activa), suspender el tratamiento si empeora la enfermedad hepática; riesgo de: aumento de peso y de niveles de glucosa y lípidos en sangre (monitorizar), disfunción mitocondrial después de la exposición in utero, síndrome de reconstitución inmunitaria, trastornos autoinmunitarios (enfermedad de Graves y hepatitis autoinmune), infecciones oportunistas, osteonecrosis (vigilar molestias, dolor o rigidez articular, o dificultad de movimiento), nefrotoxicidad; no administrar con: otros medicamentos antirretrovirales, tenofovir alafenamida, tenofovir disoproxilo, lamivudina o adefovir dipivoxil utilizados para el tratamiento de VHB; usar anticonceptivo hormonal que contenga al menos 30 mcg de etinilestradiol y drospirenona o norgestimato o usar un método de anticoncepción alternativo fiable (evitar otros anticonceptivos orales que contengan progestágenos distintos de drospirenona o de norgestimato) y monitorizar; no iniciar el tratamiento durante el embarazo ya que el tratamiento con cobicistat y elvitegravir produce una menor exposición a elvitegravir; las mujeres que se queden embarazadas durante el tratamiento deben cambiar a una pauta de tratamiento alternativa.
Se han notificado casos de insuficiencia renal, incluyendo fallo renal agudo y tubulopatía renal proximal, con medicamentos que contienen tenofovir alafenamida. Se recomienda evaluar la función renal en todos los pacientes antes y durante el tratamiento. Se debe considerar suspender la administración del medicamento en pacientes que desarrollan disminuciones clínicamente significativas de la función renal o signos de tubulopatía renal proximal.

Insuficiencia hepática
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

No recomendado en I.H. grave.

Insuficiencia renal
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

No recomendado en niños < 12 años con I.R. No iniciar el tto. si Clcr < 30 ml/ml.

Interacciones
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

Contraindicado con: antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa 1 (alfuzosina), antiarrítmicos (amiodarona, quinidina), derivados ergóticos (dihidroergotamina, ergometrina, ergotamina), fármacos estimulantes de la motilidad gastrointestinal (cisaprida), inhibidores de la HMG Co-A reductasa (lovastatina, simvastatina), neurolépticos/antipsicóticos (pimozida, lurasidona), inhibidores de la PDE-5 (sildenafilo para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar), sedantes/hipnóticos (midazolam por vía oral, triazolam), antiepilépticos (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína), antimicobacterianos (rifampicina), medicamentos a base de plantas (Hypericum perforatum), dabigatrán etexilato.
No administrar con: otros medicamentos antirretrovirales, tenofovir alafenamida, tenofovir disoproxilo, lamivudina o adefovir dipivoxil utilizados para el tratamiento de VHB.
Monitorizar y administrar con precaución con: ketoconazol, itraconazol (dosis máx. 200 mg/día), posaconazol y fluconazol; claritromicina (reducir dosis 50 % si Clcr 30-60 ml/min); telitromicina; metformina; anticonceptivo hormonal (debe contener al menos 30 mcg de etinilestradiol y drospirenona o norgestimato como progestágeno); digoxina; disopiramida, flecainida, lidocaína sistémica, mexiletina, propafenona; metoprolol, timolol (reducir dosis); amlodipino, diltiazem, felodipino, nicardipino, nifedipino, verapamilo; warfarina (monitorizar INR); pitavastatina; tadalafilo para tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (reducir dosis); ciclosporina, sirolimús, tacrolimús; colchicina (no administrar si I.R. o I.H.).
Ajustar dosis de: inhibidores de PDE-5 para tratamiento de disfunción eréctil (sildenafilo: < 25 mg/48 h, vardenafilo: < 2,5 mg/72 h y tadalafilo: < 10 mg/72 h); antidepresivos tricíclicos (trazodona); ISRS (escitalopram); buspirona, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, lorazepam, zolpidem.
Evaluar riesgo/beneficio con: voriconazol.
No recomendado con: rifabutina (si es necesaria la administración, dosis de rifabutina 150 mg 3 veces/semana en días establecidos), monitorizar; apixabán, rivaroxabán o edoxabán; salmeterol.
Concentración disminuida con: antiácidos y suplementos multivitamínicos (espaciar dosis 4 h); bosentán.
Evitar con: anticonceptivos orales que contengan progestágenos distintos de drospirenona o de norgestimato.
Concentración aumentada de: rosuvastatina, atorvastatina (comenzar con la menor dosis posible).
Aumenta el riesgo de desarrollar síndrome de Cushing y supresión suprarrenal con: corticosteroides que se metabolizan por CYP3A (p. ej., propionato de fluticasona u otros corticosteroides inhalados o nasales). Se debe valorar riesgo/beneficio.

Embarazo
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. No hay datos o éstos son limitados (datos en menos de 300 embarazos) relativos al uso en mujeres embarazadas. No obstante, existen un elevado número de datos en mujeres embarazadas (datos en más de 1.000 embarazos expuestos) que indican que emtricitabina no produce malformaciones ni toxicidad fetal/neonatal. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos de elvitegravir, cobicistat o emtricitabina, cuando se administran por separado, en términos de parámetros de fertilidad, embarazo, desarrollo fetal, parto o desarrollo postnatal. Los estudios de tenofovir alafenamida realizados en animales no han mostrado evidencia de efectos perjudiciales en los parámetros de fertilidad, embarazo o desarrollo fetal de tenofovir alafenamida. Se ha demostrado que el tratamiento con cobicistat y elvitegravir durante el segundo y tercer trimestre de embarazo produce una menor exposición a elvitegravir. Los niveles de cobicistat disminuyen y puede que no proporcione una potenciación suficiente. La reducción sustancial de la exposición a elvitegravir puede provocar fracaso virológico y un aumento del riesgo de transmisión de la infección por el VIH de la madre al hijo. Por tanto, no se debe iniciar el tratamiento durante el embarazo, y las mujeres que se queden embarazadas durante el tratamiento deben cambiar a una pauta de tratamiento alternativa. Se debe acompañar del empleo de métodos anticonceptivos efectivos.

Lactancia
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

Se desconoce si elvitegravir, cobicistat o tenofovir alafenamida se excretan en la leche materna. Emtricitabina se excreta en la leche materna. En estudios en animales se ha observado que elvitegravir, cobicistat y tenofovir se excretan en la leche. No hay datos suficientes sobre los efectos de elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir en recién nacidos/lactantes. Por tanto, no se debe utilizar durante la lactancia. Para evitar la transmisión del VIH al lactante, se recomienda que las mujeres que presentan infección por VIH no den el pecho sus hijos bajo ningún concepto.

Efectos sobre la capacidad de conducir
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

Los pacientes deben saber que se ha notificado mareo durante el tratamiento.

Reacciones adversas
Emtricitabina, tenofovir alafenamida, elvitegravir y cobicistat

Sueños anormales; cefalea, mareo; náuseas, diarrea, vómitos, dolor abdominal, flatulencia; erupción; fatiga. Ideas de suicidio e intento de suicidio (en pacientes con antece-dentes de depresión o enfermedad psiquiátrica)

&#169; Vidal Vademecum Fuente: El contenido de esta monografía de principio activo según la clasificación ATC, ha sido redactado teniendo en cuenta la información clínica de todos los medicamentos autorizados y comercializados en España clasificados en dicho código ATC. Para conocer con detalle la información autorizada por la AEMPS para cada medicamento, deberá consultar la correspondiente Ficha Técnica autorizada por la AEMPS.

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