BUPIVACAINA AUROVITAS 2,5 MG/ML SOLUCION INYECTABLE EFG   

Bupivacaína Aurovitas 2,5 mg/ml solución inyectable EFG:

Cada ml contiene 2,5 mg de hidrocloruro de bupivacaína.

Cada ampolla con 10 ml de solución contiene 25 mg de hidrocloruro de bupivacaína.

Excipiente con efecto conocido: cada ml de la solución inyectable de 2,5 mg/ml contiene aproximadamente 3,38 mg (0,15 mmol) de sodio.

Bupivacaína Aurovitas 5 mg/ml solución inyectable EFG:

Cada ml contiene 5 mg de hidrocloruro de bupivacaína.

Cada ampolla con 10 ml de solución contiene 50 mg de hidrocloruro de bupivacaína.

Excipiente con efecto conocido: cada ml de la solución inyectable de 5 mg/ml contiene aproximadamente 3,19 mg (0,14 mmol) de sodio.

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

Solución inyectable

Solución estéril acuosa transparente e incolora.

El pH de la solución es 4,0-6,5 y la osmolalidad es 270-330 mOsmol/kg.

Bupivacaína se utiliza para la producción de anestesia local prolongada por infiltración percutánea, bloqueo nervioso periférico y bloqueo neural central (caudal o epidural) y para el alivio del dolor en el parto.

Bupivacaína está indicada para:

•              Anestesia quirúrgica en adultos y niños mayores de 12 años.

•              Tratamiento del dolor agudo en adultos y lactantes y niños mayores de 1 año.

-              Hipersensibilidad al principio activo o a anestésicos locales de tipo amida o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

-              Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier).

-              Bloqueo paracervical en obstetricia.

-              La inyección de adrenalina que contenga bupivacaína en zonas de arterias terminales (p.ej. bloqueo del pene, bloqueo Oberst) puede producir necrosis tisular isquémica.

La anestesia epidural, independientemente del anestésico local utilizado, tiene sus propias contraindicaciones que incluyen:

-              Enfermedad activa del sistema nervioso central, como meningitis, poliomielitis y hemorragia intracraneal, degeneración combinada subaguda de la médula espinal debida a anemia perniciosa y tumores cerebrales y espinales.

-              Tuberculosis de la columna vertebral.

-              Infección piogénica de la piel en el lugar de la punción lumbar o en un lugar adyacente.

-              Shock cardiogénico o hipovolémico.

-              Trastornos de la coagulación o tratamiento anticoagulante en curso.

Se han notificado casos de paro cardiaco durante el uso de bupivacaína para anestesia epidural o bloqueo nervioso periférico en los que la reanimación ha sido difícil y requirió que se prolongara antes de que el paciente respondiera. Sin embargo, en algunos casos la reanimación ha resultado imposible, a pesar de la aparentemente adecuada preparación y tratamiento apropiado.

Al igual que todos los anestésicos locales, bupivacaína puede producir toxicidad aguda sobre el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular si se utiliza para procedimientos anestésicos locales que den lugar a altas concentraciones del medicamento en sangre. Este es especialmente el caso después de la administración intravascular no intencionada. Se ha notificado arritmia ventricular, fibrilación ventricular, colapso cardiovascular repentino y muerte relacionados con altas concentraciones sistémicas de bupivacaína.

Siempre que se administre anestesia local o general debe haber disponible un equipo de reanimación adecuado. El responsable clínico debe tomar las precauciones necesarias para evitar la inyección intravascular (ver sección 4.2).

Antes de realizar un bloqueo nervioso, se debe preparar una vía intravenosa con fines de reanimación. Los médicos deben haber recibido una formación adecuada en el procedimiento a realizar y deben estar familiarizados con el diagnóstico y tratamiento de reacciones adversas, toxicidad sistémica u otras complicaciones (ver secciones 4.8 y 4.9).

El bloqueo de un nervio periférico mayor puede requerir la administración de un gran volumen de anestésico local en áreas muy vascularizadas, a menudo cercanas a grandes vasos, en las que existe un mayor riesgo de inyección intravascular y/o absorción sistémica, lo que pude dar lugar a concentraciones plasmáticas elevadas.

Una sobredosis o inyección intravenosa accidental puede dar lugar a un aumento de las reacciones tóxicas.

La inyección de dosis repetidas de hidrocloruro de bupivacaína puede producir aumentos significativos en los niveles sanguíneos con cada dosis repetida debido a la acumulación lenta del medicamento. La tolerancia varía con el estado del paciente.

Aunque la anestesia regional es con frecuencia la técnica anestésica óptima, algunos pacientes requieren una atención especial para reducir el riesgo de efectos adversos graves:

•              A las personas de edad avanzada y a los pacientes con un mal estado general se les deben administrar dosis reducidas según su estado físico.

•              Pacientes con bloqueo cardiaco parcial o completo debido a que la acción de los anestésicos locales puede dar lugar a una depresión de la conducción del miocardio.

•              Pacientes con enfermedad hepática avanzada o disfunción renal grave.

•              Pacientes en avanzado estado de gestación.

•              Los pacientes tratados con medicamentos antiarrítmicos de clase III (p.ej. amiodarona) deben estar bajo estrecha vigilancia y se debe monitorizar su ECG, debido a que los efectos cardiacos pueden ser acumulativos.

Los pacientes alérgicos a los anestésicos locales de tipo éster (procaína, tetracaína, benzocaína, etc.) no han mostrado sensibilidad cruzada a agentes de tipo amida como bupivacaína.

Algunos procesos de anestesia local pueden estar asociados a reacciones adversas graves, independientemente del anestésico local utilizado.

•              Los anestésicos locales se deben usar con precaución para anestesia epidural en pacientes con deterioro de la función cardiovascular., ya que pueden tener menos capacidad de compensar los cambios funcionales asociados a la prolongación de la conducción A-V producida por estos medicamentos.

•              Los efectos fisiológicos generados por un bloqueo neural central son más pronunciados en presencia de hipotensión. Los pacientes con hipovolemia debida a cualquier causa pueden desarrollar hipotensión repentina y grave durante la anestesia epidural. Por lo tanto, la anestesia epidural se debe evitar o realizarse con precaución en pacientes con hipovolemia no tratada o con una alteración del retorno venoso significativa.

•              En muy raras ocasiones, la administración retrobulbar puede alcanzar el espacio subaracnoideo produciendo ceguera temporal, colapso cardiovascular, apnea y convulsiones.

•              La inyección retro y peribulbar de anestésicos locales conlleva un bajo riesgo de disfunción permanente del músculo ocular. Las causas principales incluyen trauma y/o efectos tóxicos locales en los músculos y/o nervios. La gravedad de estas reacciones tisulares está relacionada con el grado del trauma, la concentración de anestésico local y la duración de la exposición del tejido al anestésico local. Por este motivo, como con todos los anestésicos locales, se debe usar la dosis y concentración efectiva más baja.

•              Los vasoconstrictores pueden agravar las reacciones tisulares y se deben utilizar sólo cuando esté indicado.

•              Pequeñas dosis de anestésicos locales inyectados en la cabeza y cuello, incluyendo bloqueo retrobulbar, dental y de ganglio estrellado, pueden producir toxicidad sistémica debido a una inyección intraarterial inadvertida.

Ha habido informes postcomercialización de condrolisis en los pacientes que recibieron una perfusión intraarticular continua postoperatoria de anestésicos locales. La mayoría de los casos notificados de condrolisis han tenido lugar en la articulación del hombro. Debido a los diversos factores contribuyentes y a la inconsistencia en la bibliografía científica con respecto al mecanismo de acción, no se ha establecido la causalidad. La perfusión intraarticular continua no es una indicación aprobada para la solución inyectable de bupivacaína.

Cuando bupivacaína se administra como inyección intraarticular, se aconseja prudencia cuando se sospecha de trauma intraarticular mayor o de grandes superficies afectadas en la articulación que se han generado debido al procedimiento quirúrgico, ya que puede acelerar la absorción y resultar en concentraciones plasmáticas más elevadas.

La anestesia epidural con cualquier anestésico local puede producir hipotensión y bradicardia que se deben prever y adoptar las precauciones apropiadas, que pueden incluir precargar la circulación con solución cristaloide o coloide. Si se desarrolla hipotensión, se debe tratar con un vasopresor como 10-15 mg de efedrina por vía intravenosa. Se puede producir hipotensión grave secundaria a hipovolemia debida a hemorragia o deshidratación o una oclusión aortocava en pacientes con ascitis masiva, grandes tumores abdominales o al final del embarazo. En pacientes con descompensación cardiaca se debe evitar la hipotensión marcada.

Los pacientes con hipovolemia por cualquier causa pueden desarrollar hipotensión repentina y grave durante la anestesia epidural.

La anestesia epidural puede producir parálisis intercostal y los pacientes con derrames pleurales pueden sufrir dificultad respiratoria. La septicemia puede aumentar el riesgo de formación de abscesos intrarraquídeos en el periodo posoperatorio.

Población pediátrica:

No se ha establecido la seguridad y la eficacia de hidrocloruro de bupivacaína en niños menores de 1 año. Sólo se dispone de datos limitados.

No se ha documentado el uso de bupivacaína en el bloqueo intraarticular en niños de 1 a 12 años.

No se ha documentado el uso de bupivacaína en el bloqueo de nervios mayores en niños de 1 a 12 años.

Para la anestesia epidural, los niños deben recibir dosis crecientes adecuadas a su edad y peso, porque especialmente la anestesia epidural a nivel torácico podría causar hipotensión grave e insuficiencia respiratoria.

Bupivacaína 2,5 mg/ml solución inyectable contiene aproximadamente 0,15 mmol (3,38 mg) de sodio por ml, lo que deberá tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio.

Bupivacaína 5 mg/ml solución inyectable contiene aproximadamente 0,14 mmol (3,19 mg) de sodio por ml, lo que deberá tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio.

Bupivacaína se debe usar con precaución en pacientes que reciban otros anestésicos locales o agentes estructuralmente relacionados con los anestésicos locales de tipo amida, p.ej. algunos antiarrítmicos, como lidocaína y mexiletina, dado que los efectos tóxicos sistémicos son aditivos.

No se han realizado estudios específicos de interacción con bupivacaína y fármacos antiarrítmicos de clase III (p.ej. amiodarona), pero se recomienda tener precaución (ver sección 4.4).

Embarazo

Los datos relativos al uso de bupivacaína en mujeres embarazadas son limitados. Los estudios en animales han mostrado una disminución de la supervivencia de las crías y efectos embriotóxicos (ver sección 5.3). Por lo tanto, no se debe administrar bupivacaína inyectable durante el embarazo, salvo que se considere que los beneficios superan los riesgos. El uso de soluciones de bupivacaína está contraindicado en el bloqueo paracervical en obstetricia debido a que se puede producir bradicardia fetal tras el bloqueo paracervical (ver sección 4.3).

Lactancia

Bupivacaína pasa a la leche materna, pero en cantidades tan pequeñas que no existe riesgo de afectar al niño a dosis terapéuticas.

La influencia de bupivacaína sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña. Además del efecto anestésico directo, los anestésicos locales pueden tener un efecto muy leve sobre la función mental y la coordinación, incluso en ausencia de una toxicidad evidente del SNC, y pueden alterar temporalmente la locomoción y el estado de alerta.

La inyección subaracnoidea accidental puede dar lugar a una anestesia espinal muy alta, posiblemente con apnea e hipotensión grave.

El perfil de reacciones adversas de bupivacaína es similar al que presentan otros anestésicos locales de acción prolongada. Es difícil distinguir las reacciones adversas causadas por el fármaco por sí mismo de los efectos fisiológicos del bloqueo nervioso (p.ej. hipotensión y bradicardia) y acontecimientos causados directa (p.ej. lesión del nervio) o indirectamente (p.ej. absceso epidural) por la punción de la aguja.

El daño neurológico es una consecuencia rara pero conocida de la anestesia regional, especialmente de la anestesia epidural y raquídea. Puede deberse a varias causas, p.ej. lesión directa en la médula espinal o los nervios raquídeos, síndrome de la arteria raquídea anterior, inyección de una sustancia irritante o inyección de una solución no estéril. Pueden dar lugar a parestesia o anestesia en áreas localizadas, debilidad motora, pérdida del control de esfínteres y paraplejia, que ocasionalmente son permanentes.

Tabla de reacciones adversas

Las reacciones adversas consideradas al menos posiblemente relacionadas con el tratamiento con bupivacaína en ensayos clínicos con productos relacionados y en la experiencia postcomercialización, se enumeran a continuación por sistema de clasificación de órganos y frecuencia absoluta. Las frecuencias se definen como:

Muy frecuentes (≥1/10)

Frecuentes (≥1/100 a <1/10)

Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100)

Raras (≥1/10.000 a <1/1.000)

Muy raras (<1/10.000)

Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)

Tabla de reacciones adversas al medicamento (RAM)

Se ha observado disfunción hepática, con aumentos reversibles de SGOT, SGPT, fosfatasa alcalina y bilirrubina, tras inyecciones repetidas o perfusiones prolongadas de bupivacaína. Si se observan signos de disfunción hepática durante el tratamiento con bupivacaína, se debe interrumpir la administración del fármaco.

Población pediátrica

Las reacciones adversas al medicamento en niños son similares a las observadas en adultos; sin embargo, en niños puede resultar más difícil detectar signos precoces de toxicidad del anestésico local en caso de que el bloqueo se administre durante la anestesia general.

Notificación de sospechas de reacciones adversas:

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaram.es.

Las inyecciones intravasculares accidentales de anestésicos locales pueden producir reacciones tóxicas sistémicas inmediatas (de segundos a unos minutos). En caso de sobredosis, la toxicidad sistémica aparece más tarde (15-60 minutos después de la inyección) por el aumento más lento de las concentraciones del anestésico local en la sangre.

Toxicidad sistémica aguda

Las reacciones tóxicas sistémicas afectan principalmente al sistema nervioso central (SNC) y al sistema cardiovascular. Estas reacciones están causadas por las altas concentraciones de un anestésico local en la sangre, que pueden aparecer por inyección intravascular (accidental), sobredosis o una absorción excepcionalmente rápida de áreas muy vascularizadas (ver sección 4.4). Las reacciones en el SNC son similares con todos los anestésicos locales tipo amida, mientras que las reacciones cardiacas dependen más del fármaco, tanto cuantitativa como cualitativamente.

La toxicidad en el sistema nervioso central es una respuesta gradual, con signos y síntomas de gravedad creciente. Los primeros síntomas son habitualmente parestesia peribucal, entumecimiento de la lengua, sensación de mareo, hiperacusia, acúfenos y alteraciones de la visión. La disartria, las fasciculaciones musculares o los temblores son más graves y preceden el inicio de convulsiones generalizadas. Estos signos no deben confundirse con una conducta neurótica. Pueden ir seguidos de inconsciencia y convulsiones tónico-clónicas generalizadas, que pueden durar de unos segundos a varios minutos. Después de las convulsiones se produce rápidamente hipoxia e hipercapnia por un aumento de la actividad muscular, junto con interferencia en la respiración y una posible pérdida de vías respiratorias funcionales. En casos graves se puede producir apnea. Aumentan la acidosis, la hiperpotasemia y la hipoxia y se amplían los efectos tóxicos de los anestésicos locales.

La recuperación se debe a la redistribución del anestésico local desde el sistema nervioso central y al posterior metabolismo y excreción. La recuperación puede ser rápida, salvo que se hayan inyectado grandes cantidades de fármaco.

La toxicidad en el sistema cardiovascular se puede observar en casos graves y, en general, está precedida por signos de toxicidad en el sistema nervioso central. En pacientes bajo sedación intensa o que están recibiendo anestesia general, pueden faltar los síntomas prodrómicos en el SNC. Se puede producir hipotensión, bradicardia, arritmia e incluso parada cardiaca como consecuencia de las elevadas concentraciones sistémicas de anestésicos locales pero, en casos raros, se ha producido parada cardiaca sin los efectos prodrómicos en el SNC.

En niños, puede ser difícil detectar los primeros signos de toxicidad del anestésico local en casos en que el bloqueo se administra durante la anestesia general.

Tratamiento de la toxicidad aguda

Si aparecen signos de toxicidad sistémica aguda, se debe suspender inmediatamente la inyección del anestésico local.

El tratamiento de un paciente con toxicidad sistémica consiste en detener las convulsiones y asegurar una ventilación adecuada con oxígeno, si es necesario, con ventilación (respiración) asistida o controlada. Si se producen convulsiones, se deben tratar rápidamente mediante la inyección intravenosa de 100-200 mg de tiopental o 5-10 mg de diazepam.

Las convulsiones prolongadas pueden poner en peligro la ventilación y oxigenación del paciente. En este caso, la inyección de un miorrelajante (p.ej., 1 mg/kg de peso corporal de succinilcolina) facilitará la ventilación y puede controlar la oxigenación. En estas situaciones se debe considerar la intubación endotraqueal temprana.

Una vez controladas las convulsiones y garantizada la ventilación adecuada de los pulmones, en general no se requieren otros tratamientos. No obstante, si existiese hipotensión se debe administrar un vasopresor, preferentemente uno con actividad inotrópica, p.ej., 15-30 mg de efedrina por vía intravenosa.

Si se produce una parada circulatoria, se debe instaurar la reanimación cardiopulmonar de inmediato. La oxigenación y ventilación óptimas y el soporte circulatorio, además del tratamiento de la acidosis, son fundamentales.

Si se produce depresión cardiovascular (hipotensión, bradicardia), se debe considerar el tratamiento adecuado con fluidos intravenosos, vasopresores, inotrópicos y/o emulsión lipídica. Los niños deben recibir dosis adecuadas a su edad y peso.

La parada cardiaca por bupivacaína puede ser resistente a la desfibrilación eléctrica y la reanimación debe continuar de forma enérgica durante un periodo prolongado.

Un bloqueo raquídeo alto o total que causa parálisis respiratoria e hipotensión durante la anestesia epidural se debe tratar garantizando y manteniendo la permeabilidad de las vías respiratorias y administrando oxígeno por ventilación asistida o controlada.

Grupo farmacoterapéutico: anestésicos locales: amidas, código ATC: N01BB01.

Mecanismo de acción y efectos farmacodinámicos

Hidrocloruro de bupivacaína es un anestésico local de tipo amida de acción prolongada, con efectos tanto anestésicos como analgésicos. A altas dosis produce anestesia quirúrgica, mientras que a dosis bajas origina un bloqueo sensorial (analgesia) con un bloqueo motor menos pronunciado.

El inicio y la duración del efecto anestésico local de bupivacaína dependen de la dosis y del lugar de administración.

Bupivacaína, al igual que otros anestésicos locales, produce un bloqueo reversible de la propagación del impulso a lo largo de las fibras nerviosas impidiendo la entrada de los iones de sodio a través de la membrana celular de las fibras nerviosas. Los canales de sodio de la membrana nerviosa se consideran un receptor de los anestésicos locales.

Los anestésicos locales presentan un efecto similar en otras membranas excitables, p.ej. en el cerebro y en el miocardio. Si una cantidad excesiva de fármaco alcanza la circulación sistémica, pueden aparecer síntomas y signos de toxicidad, principalmente en los sistemas nervioso central y cardiovascular.

La toxicidad en el sistema nervioso central (ver sección 4.8) precede generalmente a los efectos cardiovasculares, ya que la toxicidad en el sistema nervioso central se produce a concentraciones plasmáticas más bajas. Los efectos directos de los anestésicos locales sobre el corazón incluyen conducción lenta, inotropismo negativo y, ocasionalmente, paro cardiaco.

Dependiendo del grado de bloqueo simpático concomitante, pueden aparecer efectos cardiovasculares indirectos (hipotensión, bradicardia) después de la administración epidural.

Absorción

Bupivacaína tiene un pKa de 8,2 y un coeficiente de reparto de 346 (n-octanol/tampón fosfato de pH 7,4; a 25°C). Los metabolitos tienen actividad farmacológica, que es menor que la de bupivacaína.

La concentración plasmática de bupivacaína depende de la dosis, vía de administración y vascularización del lugar de inyección.

Bupivacaína muestra una absorción completa y bifásica desde el espacio epidural, con una semivida de 7 minutos y 6 horas, respectivamente. La absorción lenta es el factor limitante de la eliminación de bupivacaína, lo que explica por qué la semivida aparente después de la administración epidural es más larga que tras la administración intravenosa.

Distribución y eliminación

Bupivacaína presenta un aclaramiento plasmático total de 0,58 l/min, un volumen de distribución en el estado estacionario de 73 l, una semivida terminal de 2,7 h y una tasa de extracción hepática intermedia de 0,38 tras la administración intravenosa. Se une principalmente a la alfa-1 glucoproteína ácida plasmática en una proporción del 96%. El aclaramiento de bupivacaína es debido casi exclusivamente al metabolismo hepático y es más sensible a los cambios en la función intrínseca de las enzimas hepáticas que a la perfusión hepática.

Población pediátrica

La farmacocinética en niños es similar a la de adultos.

Durante la perfusión epidural continua se ha observado un aumento en la concentración plasmática total, que se relaciona con un aumento postoperatorio de la alfa-1 glucoproteína ácida. La concentración libre, es decir, farmacológicamente activa, es similar antes y después de la cirugía.

Bupivacaína atraviesa fácilmente la placenta, alcanzándose rápidamente el equilibrio con la concentración libre. El grado de unión a proteínas plasmáticas en el feto es menor que en la madre, lo que da lugar a unas concentraciones plasmáticas totales menores en el feto.

Bupivacaína es ampliamente metabolizada en el hígado, principalmente por hidroxilación aromática a 4-hidroxi-bupivacaína y N-desalquilación a PPX, ambas mediadas por el citocromo P4503A4. Alrededor del 1% de bupivacaína se elimina en orina como fármaco inalterado a las 24 h y aproximadamente el 5% como PPX. Las concentraciones plasmáticas de PPX y 4-hidroxi-bupivacaína durante y después de la administración continua de bupivacaína son bajas en comparación con el fármaco original.

Basándose en estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad aguda y subcrónica, los datos preclínicos no muestran ningún riesgo especial diferente a los ya mencionados en otras partes de este documento.

No se ha determinado el potencial mutagénico y carcinogénico de bupivacaína.

Bupivacaína atraviesa la placenta. En los estudios de toxicidad sobre la reproducción, se ha observado una disminución de la supervivencia de la descendencia en ratas y mortalidad embrionaria en conejos con dosis de bupivacaína que eran cinco o nueve veces la dosis diaria máxima recomendada en humanos. Un estudio en monos rhesus sugirió un comportamiento postnatal alterado después de la exposición a bupivacaína al nacer.

Cloruro de sodio

Hidróxido de sodio (para ajuste del pH)

Ácido clorhídrico (para ajuste del pH)

Agua para preparaciones inyectables

En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros.

3 años.

No requiere condiciones especiales de conservación.

Ampollas de vidrio transparente tipo I de 10 ml.

Cada caja contiene 1, 5, 10, 20 y 100 ampollas.

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.

Para un solo uso.

Sólo se deben utilizar las soluciones transparentes, prácticamente libres de partículas. La solución no utilizada se debe desechar.

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.

Eugia Pharma (Malta) Limited

Vault 14, Level 2, Valletta Waterfront

Floriana, FRN 1914

Malta

Diciembre 2018

Noviembre 2016

La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) (http://www.aemps.gob.es/).