Remisión estable solo en una cuarta parte de los casos

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que afecta la transmisión neuromuscular. La enfermedad provoca debilidad y fatiga rápida de los músculos, que aumenta con el estrés. Está causada principalmente por autoanticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR).

Los inhibidores de la colinesterasa,  los corticosteroides y  la azatioprina o la timectomía son terapias estándar para la miastenia gravis, pero sólo conducen a una remisión estable en una cuarta parte de los afectados. Al menos el 10% de los pacientes desarrolla miastenia gravis refractaria con síntomas persistentes y exacerbaciones frecuentes.

Acerca de rituximab y eculizumab

Rituximab es un anticuerpo monoclonal CD20 que se utiliza de forma no autorizada para tratar la miastenia gravis refractaria. La eficacia de rituximab en la miastenia gravis generalizada se ha demostrado particularmente en pacientes con anticuerpos contra la tirosina quinasa (MuSK), que se expresa específicamente en el músculo esquelético. La evidencia en la miastenia gravis positiva para anticuerpos AChR es limitada.

El anticuerpo monoclonal  eculizumab se une a la proteína del complemento C5, inhibe la activación terminal del complemento y, por tanto, protege la unión neuromuscular de los efectos destructivos de los anticuerpos AChR. Si bien un estudio de fase III no cumplió con el criterio principal de valoración de eficacia para eculizumab, los análisis de sensibilidad y los seguimientos a largo plazo proporcionaron resultados positivos. Eculizumab ha sido aprobado en varios países para el tratamiento de la miastenia gravis generalizada refractaria positiva para AChR.

Comparación de eculizumab y rituximab en un estudio observacional

Un equipo dirigido por el profesor Dr. Hacer Durmus comparó la eficacia y seguridad de eculizumab y rituximab en pacientes con miastenia gravis generalizada refractaria positiva para AChR en el Departamento de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Estambul, Turquía. Se consideró refractarios a los pacientes que habían sido tratados previamente sin éxito con al menos dos  inmunosupresores. El estudio observacional retrospectivo incluyó a 37 pacientes que recibieron eculizumab (n=12) o rituximab (n=25) como infusión intravenosa en los siguientes regímenes posológicos durante al menos un año:

• Rituximab: dos dosis de 1.000 mg con 14 días de diferencia, seguidas de 1.000 mg cada seis meses.
• Eculizumab: dosis iniciales de 900 mg semanales durante cuatro semanas, seguidas de 1200 mg cada dos semanas.

Criterios de valoración de eficacia y seguridad

Los criterios de valoración clave de eficacia y seguridad incluyeron:

• Cambios en las actividades de la vida diaria medidos con la puntuación Myasthenia Gravis Activity of Daily Living (MGADL), con una puntuación total que oscila entre 0 sin deterioro y 24 puntos para el deterioro más grave.
• El cambio en la dosis diaria  de prednisolona.
• Terapia de rescate con inmunoglobulina intravenosa en caso de exacerbación o crisis miasténica
• Estado posintervención de la Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA-PIS): evaluación del estado de un paciente después de una intervención
• Aparición de reacciones adversas, reacciones adversas graves y hospitalizaciones.

Mejoras significativamente mayores con eculizumab

En comparación con rituximab, eculizumab logró una mejora significativamente mayor y más rápida en las actividades de la vida diaria. La diferencia con los valores iniciales en MGADLmScore fue más del doble para eculizumab con -7,9 puntos que para rituximab con -3,3 puntos.

La dosis diaria de prednisolona se pudo reducir en un 77% con eculizumab y en un 25% con rituximab. En el grupo de rituximab, se requirieron terapias de rescate en algunos pacientes, pero no en el grupo de eculizumab. Tres cuartas partes de los pacientes con eculizumab alcanzaron un estado de síntomas mínimos en el MGFA-PIS en el plazo de un año, en comparación con el 28 % de los pacientes con rituximab.
Ambos tratamientos fueron bien tolerados.

Eculizumab parece tener ventajas sobre rituximab 

En este pequeño estudio observacional retrospectivo, eculizumab logró mejores resultados en términos de eficacia y velocidad de mejora de los síntomas en comparación con rituximab. Son dignos de mención la reducción más rápida de las alteraciones cotidianas y el mayor ahorro de esteroides con eculizumab. Además, eculizumab fue eficaz en cinco de seis pacientes que no habían respondido previamente al tratamiento con rituximab. Estos resultados deben verificarse en estudios aleatorios de comparación directa.

El estudio fue patrocinado por  Alexion Pharmaceuticals.

Fuente:Durmus et al. (2024): Eculizumab versus rituximab para la miastenia gravis generalizada positiva para anticuerpos contra el receptor antiacetilcolina refractaria: una experiencia de un solo centro. Acta Neurologica Scandinavica, DOI:  10.1155/2024/9924598