ADVERTENCIAS:
Suicidio y drogas antidepresivas:
NALTREVA no está aprobada para su uso en el tratamiento del trastorno depresivo mayor u otros trastornos psiquiátricos. NALTREVA contiene bupropion, el mismo ingrediente activo que algunos medicamentos antidepresivos. Los antidepresivos aumentaron el riesgo de pensamientos y conductas suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes en ensayos a corto plazo. Estos ensayos no mostraron un aumento en el riesgo de pensamientos suicidas y comportamiento con el uso de antidepresivos en sujetos mayores de 24 años. Hubo una reducción en el riesgo con el uso de antidepresivos en sujetos de 65 años o más. En pacientes de todas las edades que comienzan el tratamiento con NALTREVA, se debe controlar de cerca el empeoramiento y la aparición de pensamientos y conductas suicidas. Se debe aconsejar a las familias y a los cuidadores de la necesidad de una estrecha observación y comunicación con el prescriptor. NALTREVA no está aprobado para uso en pacientes pediátricos.
Comportamiento e ideación suicidas:
Bupropión es un inhibidor de la recaptación de dopamina y norepinefrina que es similar a algunos fármacos utilizados para el tratamiento de la depresión. Por lo tanto, las siguientes precauciones relativas a estos productos deben ser considerados cuando se trata a pacientes con NALTREVA.
Los pacientes con trastorno depresivo mayor, tanto adultos como pediátricos, pueden experimentar un empeoramiento de su depresión y/o la aparición de ideación y comportamiento suicidas o cambios inusuales en el comportamiento, estén o no tomando medicamentos antidepresivos, y este riesgo puede persistir hasta que se produce una remisión significativa del cuadro depresivo. El suicidio es un riesgo conocido de la depresión y de ciertos trastornos psiquiátricos, y estos trastornos son los predictores más fuertes de suicidio. Ha habido una preocupación de larga data de que los antidepresivos puedan tener un papel en la inducción del empeoramiento de la depresión y la aparición de la tendencia suicida en ciertos pacientes durante las primeras fases del tratamiento.
En estudios de hasta 56 semanas de duración con la combinación de bupropión y naltrexona para el tratamiento de la obesidad en pacientes adultos, no se informaron suicidios ni intentos de suicidio. En estos mismos estudios, 3 (0,20%) de 1,515 pacientes tratados con placebo informaron ideación suicida en comparación con 1 (0,03%) de 3,239 tratados con bupropión y naltrexona.
Los análisis de estudios controlados con placebo en el tratamiento a corto plazo con fármacos antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] y otros) muestran que estos fármacos aumentan el riesgo de pensamiento suicida y comportamiento suicida en niños, adolescentes y adultos jóvenes (edades 18 a 24) con trastorno depresivo mayor y otros trastornos psiquiátricos. Este riesgo no se observó en los adultos mayores de 24 años y, por el contrario, hubo una reducción en el riesgo en los adultos mayores de 65 años.
No se produjeron suicidios en ninguno de los estudios pediátricos con antidepresivos. Hubo suicidios en estudios con antidepresivos en adultos, pero el número no fue suficiente para llegar a ninguna conclusión sobre el efecto de la droga en el suicidio.
Se desconoce si el riesgo de suicidio se extiende con el uso a más largo plazo, es decir, más allá de varios meses. Sin embargo, hay pruebas sustanciales en estudios controlados con placebo en adultos con depresión que el uso de antidepresivos puede retrasar la recurrencia de la depresión.
Todos los pacientes que estén siendo tratados con antidepresivos, para cualquier indicación, deben ser monitoreados apropiadamente y observados de cerca para poder detectar el empeoramiento clínico, la aparición de tendencias suicidas, y/o cambios inusuales en comportamiento, especialmente durante los meses iniciales del tratamiento, o con los cambios de dosis. Esta advertencia se aplica a NALTREVA porque uno de sus componentes, el bupropión, es un antidepresivo.
En pacientes adultos y pediátricos, tratados con antidepresivos se han reportado los siguientes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía y manía. Aunque no se ha establecido un vínculo causal entre la aparición de tales síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas, existe la preocupación de que tales síntomas puedan representar precursores de un suicidio emergente.
Se debe considerar la posibilidad de cambiar el régimen terapéutico, incluyendo posiblemente suspender la medicación, en pacientes cuya depresión empeora persistentemente, o que están experimentando impulsos suicidas emergentes o síntomas que podrían ser precursores de empeoramiento de la depresión o tendencia suicida, especialmente si estos síntomas son graves, o bruscos en el inicio, o no eran parte de los síntomas previos del paciente.
Las familias y cuidadores de pacientes tratados con antidepresivos para cualquiera de sus indicaciones, tanto psiquiátricas como no psiquiátricas, deben ser alertados sobre la necesidad de monitorear a los pacientes para detectar la aparición de ansiedad, agitación, irritabilidad, cambios inusuales en el comportamiento u otros síntomas descriptos anteriormente, así como la aparición de impulsos suicidas, e informar inmediatamente de estos síntomas al médico. Dicha vigilancia debe incluir la observación diaria del paciente.
Las prescripciones de NALTREVA deben ser con la menor cantidad posible de comprimidos, compatible con el buen manejo del paciente, con el fin de reducir el riesgo de sobredosis.
Síntomas neuropsiquiátricos y riesgo de suicidio en el tratamiento de cesación del tabaquismo:
NALTREVA no está aprobada para el tratamiento del abandono del hábito de fumar, pero se han notificado graves síntomas neuropsiquiátricos en pacientes que toman bupropión para dejar de fumar. Estos incluyen: cambios en el estado de ánimo (incluyendo depresión y manía), psicosis, alucinaciones, paranoia, delirios, ideación homicida, hostilidad, agitación, agresión, ansiedad y pánico, así como ideación suicida, intento de suicidio y suicidio consumado.
Algunos pacientes que dejaron de fumar pudieron haber estado experimentando síntomas de abstinencia a la nicotina, incluyendo estado de ánimo deprimido. La depresión, que rara vez incluye la ideación suicida, se ha informado en fumadores sometidos a un intento de dejar de fumar sin medicación. Sin embargo, algunos de estos eventos adversos ocurrieron en pacientes que tomaron bupropión y continuaron fumando.
Los eventos adversos neuropsiquiátricos ocurrieron en pacientes sin y con enfermedad psiquiátrica preexistente. Algunos pacientes experimentaron un empeoramiento de sus enfermedades psiquiátricas. Se debe observar a los pacientes para detectar la ocurrencia de eventos adversos neuropsiquiátricos. Se debe aconsejar a los pacientes y cuidadores que el paciente debe dejar de tomar NALTREVA y se comunique con su médico inmediatamente si se observan: agitación, estado de ánimo deprimido o cambios en el comportamiento o el pensamiento que no son típicos del paciente o si el paciente desarrolla una ideación suicida o comportamiento suicida.
En muchos casos se informó la resolución de los síntomas después de la interrupción del bupropión. Sin embargo, los síntomas persistieron en algunos casos, por lo tanto, se debe proporcionar monitoreo continuo y atención de apoyo hasta que los síntomas se resuelvan.
La depresión, el suicidio, el intento de suicidio y la ideación suicida también han sido reportadas con el uso de naltrexona para el tratamiento de la dependencia a opiáceos. No se ha demostrado ninguna relación causal.
Convulsiones:
El bupropión puede causar convulsiones. El riesgo de convulsiones está relacionado con la dosis. El tratamiento con NALTREVA debe interrumpirse y no reiniciarse en pacientes que experimentan una convulsión durante el mismo.
El riesgo de convulsiones también está relacionado con factores del paciente, situaciones clínicas y medicaciones concomitantes que disminuyen el umbral convulsivo. Estos riesgos deben ser considerados antes de iniciar el tratamiento con NALTREVA.
El uso de NALTREVA está contraindicado en: pacientes con trastornos convulsivos, diagnóstico actual o previo de anorexia nerviosa o bulimia, o interrupción abrupta del consumo de alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos y fármacos antiepilépticos.
Debe tenerse precaución al prescribir NALTREVA a pacientes con factores predisponentes que pueden aumentar el riesgo de convulsiones, incluyendo:
- – Antecedentes de traumatismo craneoencefálico o convulsión previa, accidente cerebrovascular grave, malformación arterio-venosa, tumor o infección del sistema nervioso central, trastornos metabólicos (por ejemplo, hipoglucemia, hiponatremia, insuficiencia hepática grave e hipoxia).
- – Uso excesivo de alcohol o sedantes, adicción a la cocaína o estimulantes, o retiro de sedantes.
- – Pacientes con diabetes tratados con insulina y/o hipoglucemiantes orales (sulfonilureas y meglitinidas) que pueden causar hipoglucemia.
- – Administración concomitante de medicamentos que pueden reducir el umbral convulsivo, incluyendo otros productos que contengan bupropión, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, teofilina, esteroides sistémicos.
Para reducir el riesgo de convulsiones al mínimo deben seguirse las recomendaciones de dosificación, en particular:
- – La dosis diaria total de NALTREVA no debe exceder de 360 mg de bupropión (es decir, cuatro comprimidos al día).
- – La dosis diaria debe administrarse en dosis divididas (dos veces al día).
- – La dosis debe aumentarse gradualmente.
- – No se deben tomar más de dos comprimidos al mismo tiempo
- – Se debe evitar la coadministración de NALTREVA con comidas ricas en grasas.
- – Si se omite una dosis, el paciente debe esperar hasta la siguiente dosis programada para reanudar el programa de dosificación regular.
Consideraciones para los pacientes que reciben analgésicos opioides:
Vulnerabilidad a la sobredosis:
NALTREVA no debe administrarse a pacientes que reciben tratamiento crónico con opiáceos, debido a que contiene naltrexona, que es un antagonista de los receptores opioides. Si se requiere terapia crónica con opiáceos, se debe interrumpir el tratamiento con NALTREVA. En los pacientes que requieren tratamiento con opiáceos intermitentes, el tratamiento con NALTREVA debe interrumpirse temporalmente y se pueden necesitar dosis más bajas de opioides.
Los pacientes deben ser alertados de que pueden ser más sensibles a los opioides, incluso a dosis más bajas, después de suspender el tratamiento con NALTREVA.
Un intento de un paciente para superar cualquier bloqueo opioide generado por naltrexona, mediante la administración de grandes cantidades de opioides exógenos es especialmente peligroso y puede conducir a una sobredosis fatal o a una intoxicación opiácea potencialmente mortal (por ejemplo, paro respiratorio, colapso circulatorio). Los pacientes deben ser informados de las graves consecuencias de tratar de superar el bloqueo opioide.
Discontinuación abrupta del tratamiento:
Los síntomas de discontinuación espontánea, que están asociados con la interrupción del opioide en un individuo dependiente, son incómodos, pero generalmente no son graves ni requieren hospitalización. Sin embargo, cuando la retirada se hace abruptamente, el síndrome de discontinuación resultante puede ser lo suficientemente grave como para requerir hospitalización.
Para prevenir la aparición de una discontinuación precipitada en pacientes dependientes de opioides o la exacerbación de un síndrome de discontinuación subclínica preexistente, los pacientes dependientes de opioides, incluidos los que están siendo tratados por dependencia del alcohol, deben estar libres de opioides (incluido el tramadol) antes de iniciar el tratamiento con NALTREVA.
Se recomienda un intervalo libre de opioides de un mínimo de 7 a 10 días para pacientes previamente dependientes de opiáceos de acción corta, y aquellos pacientes que pasan de buprenorfina o metadona pueden necesitar hasta dos semanas. Los pacientes deben ser conscientes de los riesgos asociados con el retiro precipitado y explicarles que deben informar la fecha exacta del último uso del opioide.
Aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca:
La combinación de bupropión y naltrexona puede causar un aumento en la presión arterial sistólica y/o diastólica, así como un aumento en la frecuencia cardíaca en reposo.
En la práctica clínica se ha reportado hipertensión con otros productos que contienen bupropión, en algunos casos ha sido severa y ha requerido tratamiento agudo. El significado clínico de los aumentos de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca observados con el tratamiento con la combinación de bupropión y naltrexona no está claro, especialmente en los pacientes con enfermedad cardíaca y cerebrovascular, ya que los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en los 6 meses previos, arritmias potencialmente mortales o insuficiencia cardíaca congestiva no fueron incluidos de los estudios con la combinación de bupropión y naltrexona.
La presión arterial y el pulso deben medirse antes de iniciar el tratamiento con la combinación de bupropión y naltrexona y deben ser monitoreados a intervalos regulares consistentes con la práctica clínica habitual, particularmente entre los pacientes con hipertensión controlada antes del tratamiento. La combinación de bupropión y naltrexona no debe administrarse a pacientes con hipertensión no controlada.
Reacciones alérgicas:
En estudios con bupropión se han notificado reacciones anafilactoides/ anafilácticas caracterizadas por síntomas como prurito, urticaria, angioedema y disnea que requirieron tratamiento médico. Además, con el uso de bupropión se han producido raros informes espontáneos de eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y shock anafiláctico.
Se debe instruir a los pacientes a que suspendan el uso de NALTREVA y consulten con un médico si desarrollaran una reacción alérgica o anafilactoide/anafiláctica (por ejemplo, erupción cutánea, prurito, urticaria, dolor en el pecho, edema o dificultad para respirar) durante el tratamiento. Síntomas sugestivos de hipersensibilidad tardía como artralgia, mialgia, fiebre con erupción cutánea y otros, también han sido reportados en asociación con bupropión. Estos síntomas pueden parecerse a la enfermedad del suero.
Hepatotoxicidad:
Se observaron casos de hepatitis y disfunción hepática clínicamente significativa en asociación con la exposición a naltrexona. También se observaron elevaciones transitorias y asintomáticas de las transaminasas hepáticas.
A menudo, con estos aumentos de las transaminasas, se identificaban otras etiologías causales o contributivas potenciales, como la hepatopatía alcohólica preexistente, la hepatitis B y/o C y el uso concomitante de otros fármacos potencialmente hepatotóxicos.
Aunque la disfunción hepática clínicamente significativa no suele ser reconocida como una manifestación de la abstinencia a opioides, la retirada de opioides que se precipita abruptamente puede conducir a secuelas sistémicas, incluyendo lesión hepática aguda.
Los pacientes deben ser advertidos del riesgo de lesión hepática y se les debe aconsejar buscar atención médica si experimentan síntomas de hepatitis aguda. El uso de NALTREVA debe interrumpirse en caso de síntomas y/o signos de hepatitis aguda.
En los estudios, no hubo casos de transaminasas elevadas mayores de tres veces el límite superior de la normalidad (LSN) junto con un aumento de la bilirrubina superior a dos veces el LSN.
Activación de la manía:
El bupropión es utilizado para el tratamiento de la depresión. El tratamiento antidepresivo puede precipitar un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. El riesgo parece estar aumentado en pacientes con trastorno bipolar o que tienen factores de riesgo para el trastorno bipolar.
Antes de iniciar el tratamiento con NALTREVA, se debe evaluar a los pacientes con antecedentes de trastorno bipolar y la presencia de factores de riesgo para el trastorno bipolar (p. ej., antecedentes familiares de trastorno bipolar, suicidio o depresión).
NALTREVA no está aprobada para su uso en el tratamiento de la depresión bipolar.
No se informó activación de manía o hipomanía en los estudios que evaluaron los efectos de la combinación de bupropion y naltrexona en pacientes obesos. Sin embargo, los pacientes que recibieron medicamentos antidepresivos y pacientes con antecedentes de trastorno bipolar u hospitalización reciente debido a una enfermedad psiquiátrica fueron excluidos de dichos estudios.
Glaucoma de ángulo cerrado:
La dilatación pupilar que se produce después del uso de muchos fármacos antidepresivos, incluyendo bupropión, un componente de NALTREVA, puede desencadenar un glaucoma de ángulo cerrado en un paciente con ángulos anatómicamente estrechos que no tiene hecha una iridectomía.
Riesgo potencial de hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 bajo tratamiento antidiabético:
La pérdida de peso puede aumentar el riesgo de hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con secretagogos de insulina (por ejemplo, sulfonilureas) y/o insulina. Se recomienda la medición de los niveles de glucosa en sangre antes de iniciar y durante el tratamiento con NALTREVA en pacientes con diabetes tipo 2.
Debe considerarse la disminución de las dosis de los medicamentos antidiabéticos que no dependen de la glucosa, para mitigar el riesgo de hipoglucemia. Si un paciente desarrolla hipoglucemia después de iniciar el tratamiento con NALTREVA, deben hacerse los cambios adecuados en el régimen de fármacos antidiabéticos.
PRECAUCIONES:
Uso pediátrico:
No se ha establecido la seguridad y eficacia de bupropión y naltrexona en pacientes pediátricos menores de 18 años, por lo que no se recomienda el uso de NALTREVA en pacientes pediátricos.
Uso geriátrico:
En base a estudios con dosis únicas y múltiples, se ha sugerido que los ancianos presentan un mayor riesgo de acumulación de bupropión y sus metabolitos.
Las personas mayores pueden ser más sensibles a los efectos adversos del sistema nervioso central de bupropión y naltrexona. Se sabe que la naltrexona y el bupropión son excretados sustancialmente por el riñón, y el riesgo de reacciones adversas a la combinación de bupropión y naltrexona puede ser mayor en pacientes con insuficiencia renal. Debido a que los pacientes ancianos son más propensos a tener una función renal disminuida, se debe tener cuidado en la selección de dosis, y puede ser útil controlar la función renal.
NALTREVA debe utilizarse con precaución en pacientes mayores de 65 años de edad.
Insuficiencia renal:
No se ha realizado un estudio farmacocinético específico para la combinación de bupropión y naltrexona en sujetos con insuficiencia renal.
Según la información disponible para los componentes individuales, la exposición sistémica es significativamente más alta para el bupropión, sus metabolitos (dos a tres veces), la naltrexona y sus metabolitos en sujetos con insuficiencia renal moderada a grave.
Por lo tanto, la dosis máxima diaria de mantenimiento recomendada para NALTREVA es de dos comprimidos (un comprimido a la mañana y uno a la noche) en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave. No está recomendado el uso de NALTREVA en pacientes con enfermedad renal terminal. No se cuenta con información adecuada para guiar la dosificación de NALTREVA en pacientes con insuficiencia renal leve.
Insuficiencia hepática:
No se ha evaluado el uso de bupropión y naltrexona en sujetos con insuficiencia hepática. De acuerdo con la información disponible para los componentes individuales, la exposición sistémica es significativamente más alta para bupropión, sus metabolitos (dos a tres veces), naltrexona y sus metabolitos (hasta 10 veces más) en sujetos con insuficiencia hepática moderada a grave. Por lo tanto, la dosis diaria máxima recomendada de NALTREVA es de un comprimido por la mañana en pacientes con insuficiencia hepática.
Abuso:
El potencial de abuso, tolerancia o dependencia física de bupropión y naltrexona no ha sido sistemáticamente estudiado en humanos. Sin embargo, en estudios clínicos ambulatorios de hasta 56 semanas de duración, no hubo evidencia de intoxicación por drogas, dependencia física, desviación o abuso. No hubo evidencia de un síndrome de abstinencia tras la interrupción abrupta o discontinuación del fármaco después de 56 semanas de tratamiento.
La naltrexona es un antagonista opioide puro. No conduce a la dependencia física o psicológica. No se sabe si se puede producir tolerancia al efecto antagonista opioide.
Los estudios con bupropión en sujetos normales, o con antecedentes de abuso de múltiples drogas o deprimidos, mostraron cierto aumento en la actividad motora y agitación/excitación. Los hallazgos en estudios clínicos no son conocidos para predecir con seguridad el potencial de abuso de los fármacos. No obstante, la evidencia de los estudios con dosis únicas, sugiere que la dosis diaria recomendada de bupropión, cuando se administra en dosis divididas no reforzaría significativamente a los abusadores de anfetaminas o estimulantes del SNC.
Lactosa:
Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con problemas hereditarios de intolerancia a la galactosa, de insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de mala absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.
Embarazo: Contraindicado
lactancia: evitar
