Mecanismo de acción
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

Elvitegravir es un inhibidor de la transferencia de las hebras de la integrasa del VIH-1. La integrasa es una enzima codificada por el VIH-1 necesaria para la replicación viral. La inhibición de la integrasa impide la integración del ADN del VIH-1 en el ADN genómico del huésped, con el consiguiente bloqueo de la formación de provirus del VIH-1 y de la propagación de la infección viral. Cobicistat es un inhibidor selectivo del mecanismo de los citocromos P450 de la subfamilia CYP3A. La inhibición del metabolismo mediado por CYP3A por parte de cobicistat potencia la exposición sistémica a los substratos de CYP3A, como elvitegravir, cuya biodisponibilidad resulta limitada y su semivida acortada por el metabolismo dependiente de CYP3A. Emtricitabina es un análogo nucleósido de citidina. Tenofovir disoproxilo se transforma in vivo en tenofovir, que es un análogo nucleósido monofosfato (nucleótido), de adenosina monofosfato. Ambos, emtricitabina y tenofovir, tienen actividad específica frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2) y frente al virus de la hepatitis B. Emtricitabina y tenofovir son fosforilados por enzimas celulares para formar emtricitabina trifosfato y tenofovir difosfato, respectivamente. Estudios in vitro han mostrado que tanto emtricitabina como tenofovir pueden ser completamente fosforilados cuando se combinan juntos en las células. Emtricitabina trifosfato y tenofovir difosfato inhiben competitivamente la transcriptasa inversa del VIH-1, produciendo la interrupción de la cadena de ADN. Tanto emtricitabina trifosfato como tenofovir difosfato son inhibidores débiles de las polimerasas del ADN de los mamíferos y no hay ninguna evidencia de toxicidad mitocondrial in vitro o in vivo.

Indicaciones terapéuticas
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

Tratamiento del VIH-1 en adultos >= 18 años que nunca han recibido tratamiento antirretroviral o que están infectados por un VIH-1 sin mutaciones conocidas asociadas con resistencia a ninguno de los 3 fármacos antirretrovirales (tenofovir disoproxilo, emtricitabina y elvitegravir). Tratamiento de VIH-1 en adolescentes de 12 a < 18 años con p.c. >= 35 kg, infectados por un VIH-1 sin mutaciones conocidas asociadas con resistencia a cualquiera de los 3 fármacos antirretrovirales (tenofovir disoproxilo, emtricitabina y elvitegravir) y que hayan presentado toxicidades que impidan el uso de otras pautas de tratamiento que no contengan tenofovir disoproxilo.

Posología
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

Modo de administración
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

Vía oral. Tomar con alimentos. El comprimido no se debe masticar ni machacar.

Contraindicaciones
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

Hipersensibilidad; pacientes que han suspendido previamente el tratamiento con tenofovir disoproxilo por toxicidad renal, con o sin inversión de los efectos tras la suspensión; concomitancia con: antagonistas de receptores adrenérgicos alfa 1 (alfuzosina), antiarrítmicos (amiodarona, quinidina), derivados ergóticos (dihidroergotamina, ergometrina, ergotamina), fármacos estimulantes de la motilidad gastrointestinal (cisaprida), inhibidores de la HMG-CoA reductasa (lovastatina, simvastatina), neurolépticos/antipsicóticos (pimozida, lurasidona), inhibidores de la PDE-5 (sildenafilo para el tratamiento de la HTA), sedantes/hipnóticos (midazolam administrado por vía oral, triazolam), antiepilépticos (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína), antimicobacterianos (rifampicina), medicamentos a base de plantas hierba de San Juan (Hypericum perforatum), dabigatrán etexilato.

Advertencias y precauciones
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

Ancianos; I.R. (no iniciar si Clcr < 70 ml/min e interrumpir si < 50 ml/min); no se recomienda en I.H. grave ni en niños < 18 años con I.R.; monitorizar pacientes con I.H. preexistente (incluyendo hepatitis crónica activa) e interrumpir el tratamiento si hay empeoramiento; no se ha establecido seguridad y eficacia en < 12 años o con p.c. < 35 kg; tomar precauciones necesarias conforme a las directrices nacionales para prevenir la transmisión sexual; posibles efectos sobre función renal (antes de iniciar el tratamiento calcular el Clcr y determinar niveles de glucosa y proteínas en orina); durante el tratamiento monitorizar el Clcr, fosfato sérico, niveles de glucosa y proteínas en orina cada 4 semanas el 1<exp>er<\exp> año y luego cada 3 meses; monitorización más frecuente si hay fallo renal); en niños, si se confirma que el fosfato sérico es < 0,96 mmol/l (3,0 mg/dl) repetir la evaluación de la función renal tras 1 semana (incluidos niveles de concentración de glucosa y potasio en sangre y glucosa en orina), si se sospechan o se detectan anormalidades renales se debe consultar con un nefrólogo para considerar la interrupción del tratamiento; notificadas reacciones adversas renales compatibles con tubulopatía renal proximal en pacientes pediátricos de 2 a < 12 años; riesgo de: anormalidades óseas, aumento de peso, niveles aumentados de glucosa y lípidos en sangre, disfunción mitocondrial (monitorizar cualquier niño expuesto in utero a análogos de nucleósidos o nucleótidos, incluso los niños VIH negativo), síndrome de reconstitución inmunitaria, trastornos autoinmunitarios (enfermedad de Graves y hepatitis autoinmune), infecciones oportunistas, osteonecrosis (vigilar molestias, dolor o rigidez articular, o dificultad de movimiento); mayor riesgo de reacciones hepáticas graves y potencialmente mortales en pacientes coinfectados con VHB o VHC (monitorizar función hepática si se interrumpe el tratamiento); no administrar con otros antrirretrovirales ni con medicamentos que contengan tenofovir disoproxilo, lamivudina o adefovir dipivoxil utilizados para el tratamiento de la infección por el VHB ni con otros medicamentos que contengan tenofovir alafenamida; evitar concomitancia con fármacos nefrotóxicos (p. ej. aminoglucósidos, amfotericina B, foscarnet, ganciclovir, pentamidina, vancomicina, cidofovir o interleucina-2) o análogos de nucleósidos; riesgo incrementado de fracaso renal agudo si se administra con AINE; pacientes en edad fértil deben tomar anticonceptivo hormonal con >= 30 mcg de etinilestradiol y drospirenona o norgestimato como progestágeno o usar método de anticoncepción alternativo fiable (evitar anticonceptivos orales que contienen progestágenos distintos de drospirenona o norgestimato) y monitorizar; valorar riesgo/beneficio y monitorizar función renal en tratamiento concomitante con ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir y un potenciador farmacocinético (ritonavir o cobicistat); no iniciar el tratamiento durante el embarazo ya que el tratamiento con cobicistat y elvitegravir produce una menor exposición a elvitegravir; las mujeres que se queden embarazadas durante el tratamiento deben cambiar a una pauta de tratamiento alternativa.

Insuficiencia hepática
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

Precaución. No usar si I.H. grave.

Insuficiencia renal
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

No recomendado en niños < 18 años con I.R. Precaución en ads. No iniciar el tto. si Clcr < 70 ml/min. Suspenderlo si Clcr < 50 ml/min.

Interacciones
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

Contraindicado con: antagonistas de receptores adrenérgicos alfa 1 (alfuzosina), antiarrítmicos (amiodarona, quinidina), derivados ergóticos (dihidroergotamina, ergometrina, ergotamina), fármacos estimulantes de la motilidad gastrointestinal (cisaprida), inhibidores de la HMG-CoA reductasa (lovastatina, simvastatina), neurolépticos/antipsicóticos (pimozida, lurasidona), inhibidores de la PDE-5 (sildenafilo para el tratamiento de la HTA), sedantes/hipnóticos (midazolam administrado por vía oral, triazolam), antiepilépticos (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína), antimicobacterianos (rifampicina), medicamentos a base de plantas hierba de San Juan (Hypericum perforatum), dabigatrán etexilato.
No administrar con: otros antrirretrovirales.
Posible incremento de concentraciones plasmáticas con: medicamentos que reducen la función renal o compiten por la secreción tubular activa (p. ej. cidofovir).
Evitar con: nefrotóxicos (p. ej. aminoglucósidos, amfotericina B, foscarnet, ganciclovir, pentamidina, vancomicina, cidofovir o interleucina-2).
Precaución y monitorizar con: ketoconazol, itraconazol (dosis máx. 200 mg/día), posaconazol, fluconazol; claritromicina (si Clcr < 60 ml/min considerar antibacteriano alternativo); telitromicina; metformina (ajustar dosis); anticonceptivo hormonal (debe contener al menos 30 mcg de etinilestradiol y drospirenona o norgestimato como progestágeno); digoxina; disopiramida, flecainida, lidocaína sistémica, mexiletina, propafenona; metoprolol, timolol; amlodipino, diltiazem, felodipino, nicardipino, nifedipino, verapamilo; pitavastatina; tadalafilo para hipertensión arterial pulmonar (considerar reducir dosis); sildenafilo para disfunción eréctil (máx. 25 mg/48 h), vardenafilo para disfunción eréctil (máx. 2,5 mg/72 h) y tadalafilo para disfunción eréctil (máx. 10 mg/72 h); escitalopram, trazodona; ciclosporina, sirolimús, tacrolimús; buspirona, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, zolpidem; colchicina (no administrar si I.R. o I.H.).
Valorar riesgo/beneficio con: voriconazol; corticosteroides que se metabolizan por CYP3A: propionato de fluticasona u otros corticosteroides inhalados o nasales (mayor riesgo de desarrollar síndrome de Cushing y supresión suprarrenal).
No recomendado con: rifabutina (si es necesaria la administración, dosis de rifabutina 150 mg 3 veces/semana en días establecidos), monitorizar; bosentan (considerar otras opciones); apixabán, rivaroxabán o edoxabán; salmeterol.
Valorar riesgo/beneficio y monitorizar función renal con: ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir y un potenciador farmacocinético (ritonavir o cobicistat).
Absorción disminuida con: antiácidos con Mg/Al, suplementos multivitamínicos (espaciar dosis 4 h).
Monitorizar INR con: warfarina.
Aumenta concentración plasmática de: rosuvastatina, atorvastatina (comenzar con dosis más baja y monitorizar).
Reducir dosis de: colchicina.

Embarazo
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

No hay datos o estos son limitados (datos en menos de 300 embarazos) relativos a su uso en mujeres embarazadas. No obstante, existe un elevado número de datos en mujeres embarazadas (datos de más de 1.000 embarazos) que indican que no se producen malformaciones ni toxicidad fetal/neonatal asociadas con emtricitabina y tenofovir disoproxilo. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción. Se ha demostrado que el tratamiento con cobicistat y elvitegravir durante el segundo y tercer trimestre de embarazo produce una menor exposición a elvitegravir. Los niveles de cobicistat disminuyen y puede que no proporcionen una potenciación suficiente. La reducción sustancial de la exposición a elvitegravir puede provocar fracaso virológico y un aumento del riesgo de transmisión de la infección por el VIH de la madre al hijo. Por tanto, no se debe iniciar el tratamiento durante el embarazo, y las mujeres que se queden embarazadas durante el tratamiento se deben cambiar a una pauta de tratamiento alternativa.
Se debe acompañar del empleo de métodos anticonceptivos efectivos.

Lactancia
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

Se desconoce si elvitegravir o cobicistat se excretan en la leche materna. Se ha observado que emtricitabina y tenofovir se excretan en la leche materna. En estudios en animales se ha observado que elvitegravir, cobicistat y tenofovir se excretan en la leche. No hay datos suficientes sobre los efectos de elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir disoproxilo en recién nacidos/lactantes. Por tanto, no debe utilizarse durante la lactancia. Para evitar la transmisión del VIH al lactante, se recomienda que las mujeres que presentan infección por el VIH no den el pecho sus hijos bajo ningún concepto.

Efectos sobre la capacidad de conducir
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

La influencia sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. No obstante, se informará a los pacientes de que se han notificado mareos, fatiga e insomnio durante el tratamiento.

Reacciones adversas
Emtricitabina + tenofovir disoproxilo + elvitegravir + cobicistat

Neutropenia; reacción alérgica; hipofosfatemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, disminución del apetito; insomnio, sueños anormales; cefalea, mareos; diarrea, vómitos, náuseas, elevación de amilasa (incluyendo elevación de amilasa pancreática y de lipasa sérica), dolor abdominal, dispepsia, estreñimiento, distensión abdominal, flatulencia; elevación de las transaminasas, hiperbilirrubinemia; erupción (vesiculobullosa, pustular, maculopapular), prurito, urticaria, hiperpigmentación de la piel; elevación de la creatina-cinasa; aumento de creatinina en la sangre; astenia, dolor, fatiga.

&#169; Vidal Vademecum Fuente: El contenido de esta monografía de principio activo según la clasificación ATC, ha sido redactado teniendo en cuenta la información clínica de todos los medicamentos autorizados y comercializados en España clasificados en dicho código ATC. Para conocer con detalle la información autorizada por la AEMPS para cada medicamento, deberá consultar la correspondiente Ficha Técnica autorizada por la AEMPS.

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