LEVOSIMENDAN EVER PHARMA 2,5 MG/ML CONCENTRADO PARA SOLUCION PARA PERFUSION EFG   

Cada ml de concentrado contiene 2,5 mg de levosimendán.

Un vial de 5 ml contiene 12,5 mg de levosimendán.

Excipiente(s) con efecto conocido: Etanol.

Este medicamento contiene 785 mg/ml de etanol (alcohol).

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

Concentrado para solución para perfusión.

El concentrado es una solución clara, de color amarillo a naranja, libre de partículas visibles, para diluir antes de la administración.

Levosimendán está indicado para el tratamiento a corto plazo de la descompensación aguda  gravede la insuficiencia cardiaca crónica en situaciones donde el tratamiento convencional no es suficiente, y en casos donde se considere apropiado un soporte inotrópico (ver sección 5.1).

Levosimendán está indicado en adultos.

• Hipersensibilidad al levosimendán o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
• Hipotensión grave y taquicardia (ver secciones 4.4 y 5.1).
• Obstrucciones mecánicas significativas que afecten al llenado o al vaciado ventricular o a ambos.
• Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min).
• Insuficiencia hepática grave.
• Historia de Torsades de Pointes.

Un descenso en la tensión arterial sistólica y diastólica puede ser un efecto hemodinámico inicial del levosimendán, por lo tanto, levosimendán debe usarse con precaución en pacientes con tensión arterial sistólica o diastólica basal baja, o en aquellos con riesgos de episodios hipotensivos. Para estos pacientes se recomienda un régimen de dosificación más conservador. El médico debe adaptar la dosis y duración del tratamiento a las condiciones y la respuesta del paciente (ver secciones 4.2, 4.5 y 5.1).

La hipovolemia grave debe corregirse antes de la perfusión con levosimendán.

Si se observan cambios excesivos en la tensión arterial o en la frecuencia cardiaca, se debe reducir la velocidad  o suspender la perfusión.

No se ha determinado la duración exacta de todos los efectos hemodinámicos, sin embargo, los efectos hemodinámicos generalmente duran de 7 a 10 días. Esto es debido en parte a la presencia de metabolitos activos, que alcanzan sus concentraciones plasmáticas máximas alrededor de 48 horas después de detener la perfusión. Se recomienda la monitorización no invasiva durante al menos 4-5 días después del final de la perfusión. Se recomienda continuar con la monitorización hasta que la reducción de la tensión arterial haya alcanzado su máximo y la tensión arterial comience a aumentar otra vez y puede tener que durar más de 5 días si hay algún signo de la disminución de tensión arterial persistente, pero puede reducirse a menos de 5 días si el paciente se encuentra clínicamente estable. En pacientes con insuficiencia renal o hepática de leve a moderada puede necesitarse un periodo de monitorización más prolongado.

Levosimendán se debe usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada. Existen datos limitados sobre la eliminación de los metabolitos activos en pacientes con la función renal dañada. El daño en la función renal puede llevar a un incremento de las concentraciones de los metabolitos activos, que puede resultar en un efecto hemodinámico mucho más pronunciado y prolongado (ver sección 5.2).

Levosimendán se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada. El daño en la función hepática puede llevar a una exposición prolongada a los metabolitos activos, que puede resultar en un efecto hemodinámico mucho más prolongado y pronunciado (ver sección 5.2).

La perfusión de levosimendán puede producir una disminución en la concentración de potasio sérico. Por lo tanto, las concentraciones bajas de potasio sérico deben corregirse antes de la administración de levosimendán y, durante el tratamiento se debe monitorizar el potasio sérico.

Como ocurre con otros medicamentos para el tratamiento del fallo cardiaco, se puede producir una disminución de la hemoglobina y del hematocrito. Se debe tener especial precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular isquémica y anemia concurrentes.

La perfusión con levosimendán se debe utilizar con precaución en pacientes con taquicardia, o fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida o arritmias potencialmente mortales.

La experiencia de administración repetida de levosimendán es limitada.

La experiencia del uso concomitante con otros agentes vasoactivos, incluyendo agentes inotrópicos (excepto con digoxina), es limitada. Se debe evaluar el beneficio y el riesgo de forma individualizada para cada paciente.

Levosimendán se debe utilizar con precaución y bajo una estricta monitorización electrocardiográfica en pacientes con isquemia coronaria en curso, con alargamiento del intervalo QTc independientemente de su etiología, o cuando se administra junto con medicamentos que prolongan el intervalo QTc (ver sección 4.9). (intervalo QTc = intervalo QT corregido).

No se ha estudiado el uso de levosimendán en el shock cardiogénico.

No hay información disponible sobre el uso de levosimendán en las siguientes patologías: miocardiopatía restrictiva, miocardiopatía hipertrófica, insuficiencia valvular mitral grave, rotura miocárdica, taponamiento cardiaco e infarto de ventrículo derecho.

Levosimendán no debe ser administrado en niños, ya que la experiencia de uso en niños y adolescentes menores de 18 años es muy limitada (ver sección 5.2).

Se dispone de experiencia limitada sobre el uso de levosimendán en pacientes con fallo cardíaco después de una intervención quirúrgica, y en la insuficiencia cardíaca grave en pacientes en espera de trasplante cardíaco.

Excipientes

Este medicamento contiene aproximadamente un 98 % de etanol (alcohol) por volumen, que se corresponde con una cantidad demás de 3.925 mg por vial de 5 ml, equivalente a 99,2 ml de cerveza o 41,3 ml de vino por vial de 5 ml.

Perjudicial para personas con adicción al alcohol.

Debe tenerse en cuenta en las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, en los niños y en los grupos de alto riesgo, como los pacientes con enfermedades hepáticas o epilepsia. La cantidad de alcohol contenida en este medicamento puede alterar el efecto de otros medicamentos.

De acuerdo con la práctica médica actual, levosimendán debe usarse con precaución cuando se administre con otros medicamentos vasoactivos intravenosos debido a un potencial incremento del riesgo de hipotensión (ver sección 4.4).

La administración conjunta de mononitrato de isosorbida y levosimendán en voluntarios sanos, dio como resultado una potenciación significativa de la respuesta hipotensora ortostática.

No se han observado interacciones farmacocinéticas en el análisis de pacientes que recibieron digoxina y perfusión de levosimendán. Se puede utilizar la perfusión de levosimendán en pacientes que reciban agentes betabloqueantes, sin pérdida de eficacia.

In vitro, levosimendán ha demostrado ser un inhibidor de CYP2C8 y, por lo tanto, no se puede excluir que levosimendán pueda aumentar la exposición de fármacos administrados concomitantemente que sean metabolizados principalmente por CYP2C8. Por lo tanto, siempre que sea posible, debe evitarse la coadministración de levosimendán con sustratos sensibles del CYP2C8 como loperamida, pioglitazona, repaglinida y enzalutamida.

Embarazo

No existen datos suficientes sobre la utilización de levosimendán en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva (ver sección 5.3). Por lo tanto, solo se debe utilizar levosimendán en mujeres embarazadas si el beneficio para la madre supera cualquier riesgo potencial para el feto.

Lactancia

Según datos poscomercialización sobre el uso de levosimendán en mujeres lactantes indican que los metabolitos activos OR-1896 y OR-1855 se excretan en la leche materna y se han detectado en la leche durante al menos 14 días después de iniciar la perfusión de 24 horas de levosimendán. Las mujeres que hayan sido tratadas con levosimendán no deben amamantar para evitar posibles efectos adversos cardiovasculares en el lactante.

Fertilidad

Los estudios en animales han demostrado efectos tóxicos sobre la reproducción (ver sección 5.3).

No procede.

En ensayos clínicos controlados con placebo para descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca (programa REVIVE), el 53% de los pacientes presentaron reacciones adversas, las más frecuentes fueron taquicardia ventricular, hipotensión y cefalea.

En un ensayo clínico controlado con dobutamina para descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca (SURVIVE [Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support]), el 18% de los pacientes presentaron reacciones adversas, las más frecuentes fueron taquicardia ventricular, fibrilación auricular, hipotensión, extrasístoles ventriculares, taquicardia y cefalea.

La siguiente tabla describe los efectos adversos observados en un 1 % o más de los pacientes durante los ensayos clínicos REVIVE I, REVIVE II, SURVIVE, LIDO, [Levosimendán Perfusión versus Dobutamina], RUSSLAN [Estudio Aleatorio sobre la Seguridad y Eficacia de Levosimendán en Pacientes con Insuficiencia Ventricular Izquierda tras un Infarto Agudo de Miocardio], 300105 y 3001024. En los casos en los que la incidencia de un evento particular en un ensayo individual fue superior a la obtenida en los otros ensayos, la incidencia mostrada en la tabla es la más alta.

Las reacciones adversas posiblemente relacionadas con levosimendán se presentan por clasificación por órganos y sistemas y frecuencia, según la siguiente clasificación:

Muy frecuente (≥ 1/10),

Frecuente (≥ 1/100, < 1/10).

Tabla 3

Resumen de los efectos adversos

Ensayo Clínico SURVIVE, Programa REVIVE, y combinación de los ensayos clínicos LIDO/RUSSLAN/300105/3001024

Reacciones adversas poscomercialización:

En la experiencia poscomercialización se ha notificado fibrilación ventricular en pacientes que estaban siendo tratados con levosimendán.

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaram.es

Una sobredosis de levosimendán puede provocar hipotensión y taquicardia. En los ensayos clínicos con levosimendán, la hipotensión fue tratada con éxito con vasopresores (por ejemplo, dopamina en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y noradrenalina en pacientes tras cirugía cardiaca). Descensos excesivos en las presiones de llenado cardiacas pueden limitar la respuesta a levosimendán y pueden tratarse con fluidos parenterales. Dosis altas (hasta o por encima de 0,4 microgramos/kg/min) y perfusiones de más de 24 horas, aumentan la frecuencia cardiaca y a veces están asociadas con prolongaciones del intervalo QTc. En caso de una sobredosis de levosimendán, se debe llevar a cabo una continua monitorización electrocardiográfica, repetidas determinaciones de los electrolitos séricos y monitorización hemodinámica invasiva. La sobredosis por levosimendán conlleva un aumento de las concentraciones plasmáticas de su metabolito activo, que puede dar lugar a un efecto más pronunciado y prolongado en la frecuencia cardiaca, requiriendo la correspondiente extensión del periodo de observación.

Grupo farmacoterapéutico: terapia cardiaca, otros estimulantes cardiacos, código ATC: C01CX08 .

Efectos farmacodinámicos

Levosimendán potencia la sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles mediante la unión a la troponina C cardiaca por un mecanismo calcio-dependiente. Levosimendán aumenta la fuerza de contracción, pero sin afectar a la relajación ventricular.

Además, levosimendán abre los canales de potasio sensibles al ATP en el músculo liso vascular, provocando la vasodilatación de los vasos arteriales de resistencia sistémicos y coronarios, así como los vasos venosos sistémicos de capacidad. In vitro, levosimendán es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III. No está clara la importancia de esto a concentraciones terapéuticas. En pacientes con fallo cardiaco, las acciones inotrópica positiva y vasodilatadora de levosimendán producen un aumento de la fuerza contráctil y una reducción, tanto de la precarga como de la postcarga, sin afectar de forma negativa a la función diastólica. Levosimendán activa el miocardio aturdido en pacientes que han sufrido angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o trombólisis.

Los estudios hemodinámicos realizados en voluntarios sanos y en pacientes con insuficiencia cardiaca estable e inestable, han mostrado un efecto dosis-dependiente de levosimendán administrado por vía intravenosa con una dosis de carga (3 microgramos/kg a 24 microgramos/kg) seguida de una perfusión continua (0,05 a 0,2 microgramos/kg/min).

Comparado con placebo, levosimendán aumentó el gasto cardiaco, el volumen sistólico, la fracción de eyección y la frecuencia cardiaca, y redujo la tensión arterial sistólica, la tensión arterial diastólica, la presión capilar pulmonar de enclavamiento, la presión auricular derecha y la resistencia vascular periférica.

La perfusión de levosimendán aumenta el flujo sanguíneo coronario en pacientes que se recuperan de una intervención quirúrgica coronaria y mejora la perfusión miocárdica en pacientes con fallo cardiaco. Estos beneficios se consiguen sin causar un aumento significativo en el consumo de oxígeno del miocardio.

El tratamiento con perfusión de levosimendán disminuye significativamente los niveles circulantes de endotelina-1 en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. A las velocidades de perfusión recomendadas no se produce un aumento de los niveles de catecolaminas plasmáticas.

Ensayos clínicos en insuficiencia cardiaca aguda

Levosimendán ha sido evaluado en ensayos clínicos que incluían 2.800 pacientes con insuficiencia cardiaca. Se ha evaluado la eficacia y seguridad de levosimendán para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada en los siguientes ensayos clínicos, aleatorizados, doble-ciego, multinacionales:

Programa REVIVE

REVIVE I

En un estudio piloto, doble ciego, controlado con placebo, 100 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada recibieron una perfusión de levosimendán durante 24 horas. Se observó una respuesta beneficiosa valorada por el objetivo compuesto del estudio en los pacientes tratados con levosimendán frente a los pacientes tratados con placebo junto con el tratamiento estándar.

REVIVE II

En un estudio pivotal, doble ciego, controlado con placebo, se administró a 600 pacientes una dosis de carga de 6-12 microgramos/kg durante 10 minutos, seguido de un protocolo especifico de dosificación escalonada de levosimendán de 0,05-0,2 microgramos/kg/minuto hasta 24 horas, proporcionando una mejora en el estado clínico de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda dsecompensada que continuaban disneicos tras ser tratados con diuréticos intravenosos.

El programa clínico REVIVE se diseñó para comparar la eficacia de levosimendán más tratamiento estándar frente a placebo más tratamiento estándar, en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada.

Los criterios de inclusión fueron pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior o igual a 35 % dentro de los 12 meses previos y disnea en reposo. Se permitieron todos los tratamientos basales, con la excepción de milrinona intravenosa. Como criterios de exclusión se incluyeron obstrucciones graves del tracto de salida ventricular, shock cardiogénico, tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg o frecuencia cardiaca ≥ 120 latidos por minuto (persistente como mínimo durante 5 minutos), o requerimiento de ventilación mecánica.

Los resultados del criterio principal de valoración demostraron que una proporción mayor de pacientes se consideraron como mejoría respecto a una proporción menor de pacientes que empeoraron (valor p = 0,015) según un criterio de valoración clínico compuesto, lo que refleja determinados  beneficios sustanciales para su estado clínico en tres tiempos: 6 horas, 24 horas y durante 5 días. El péptido natriurético tipo-B disminuyó de forma significativa frente placebo y tratamiento estándar a las 24 horas, y durante 5 días (valor p = 0,001).

La tasa de mortalidad en el grupo del levosimendán fue ligeramente mayor, aunque en comparación con el grupo control a los 90 días (15% frente a 12%), esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Los análisis realizados a posteriori identificaron como factores que incrementan el riesgo de mortalidad a los valores basales de la tensión arterial sistólica < 100 mmHg o de la tensión arterial diastólica < 60 mmHg.

SURVIVE

Se realizó un estudio multicéntrico, doble ciego, con doble enmascarado, con grupos paralelos de tratamiento, comparando levosimendán frente a dobutamina, evaluando la mortalidad tras 180 días en 1.327 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada que requerían tratamientos adicionales después de una respuesta inadecuada a diuréticos intravenosos o vasodilatadores. Los pacientes fueron, en términos generales, similares a los del estudio REVIVE II. Aunque se incluyeron pacientes sin historia previa de insuficiencia cardiaca (por ejemplo, infarto agudo de miocardio) y pacientes que requerían ventilación mecánica. Aproximadamente el 90 % de los pacientes participaron en el estudio debido a disnea en reposo.

Los resultados del SURVIVE no demostraron diferencias estadísticamente significativas entre levosimendán y dobutamina en la mortalidad por cualquier causa a los 180 días { Hazard ratio = 0,91 (IC del 95 % [0,74, 1,13] valor p 0,401)}.Aunque, había una ventaja numérica en cuanto a la mortalidad en el día 5 (4 % levosimendán frente a 6 % dobutamina) para levosimendán. Esta ventaja persistió durante el periodo de 31 días (12 % de levosimendán frente a 14% de dobutamina) y fue más importante en aquellos sujetos que habían recibido un tratamiento inicial con betabloqueantes. En ambos grupos de tratamiento, los pacientes con una tensión arterial sanguínea basal baja experimentaron mayores tasas de mortalidad que aquellos que tenían una mayor tensión arterial basal.

LIDO

Levosimendán ha demostrado dar lugar a un incremento dosis-dependiente del gasto cardiaco y de la fuerza de eyección y a una disminución dosis-dependiente de la presión capilar pulmonar de enclavamiento, la presión arterial media y la resistencia periférica total.

En un estudio clínico multicéntrico, doble ciego, 203 pacientes con fallo cardiaco grave asociado a un bajo gasto (fracción de eyección < 0,35, índice cardiaco < 2,5 l/min/m2, presión pulmonar capilar de enclavamiento (PECP) > 15 mmHG) y con necesidad de soporte inotrópico, recibieron levosimendán (dosis de carga de 24 microgramos/kg durante 10 minutos seguidos de perfusión continua de 0,1-0,2 microgramos/kg/min) o dobutamina (5-10 microgramos/kg/min) durante 24 horas. La etiología de la insuficiencia cardiaca era isquémica en el 47 % de los pacientes; el 45 % tenían una miocardiopatía dilatada idiopática. El 76 % de los pacientes tenían disnea en reposo. Los criterios principales de exclusión fueron tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg y frecuencia cardiaca por encima de 120 latidos por minuto. La variable principal de valoración fue el aumento del gasto cardiaco ≥ 30 % y el descenso simultaneo de PECP > 25 % a las 24 horas. Esto se alcanzó en el 28 % de los pacientes tratados con levosimendán, comparado con el 15 % de los pacientes tratados con dobutamina (p = 0,025). El 68% de los pacientes sintomáticos tuvieron una mejoría en su disnea después del tratamiento con levosimendán, comparado con el 59 % después del tratamiento con dobutamina. La mejoría en los parámetros de fatiga fue del 63 % y 47 % después del tratamiento con levosimendán y dobutamina, respectivamente. La mortalidad por cualquier causa a los 31 días fue del 7,8 % para levosimendán y del 17 % para el grupo tratado con dobutamina.

RUSSLAN

En otro ensayo multicéntrico, doble ciego, que se llevó a cabo principalmente para evaluar la seguridad, se trató con levosimendán o placebo durante 6 horas a 504 pacientes con descompensación de insuficiencia cardiaca tras infarto agudo de miocardio, en los que se determinó que requerían soporte inotrópico. No hubo diferencias significativas en la incidencia de hipotensión e isquemia entre los grupos de tratamiento.

En un análisis retrospectivo de los ensayos clínicos LIDO y RUSSLAN no se observaron efectos adversos sobre la supervivencia durante el periodo evaluado de 6 meses.

Ensayos clínicos en cirugía cardiaca

A continuación se presentan dos de los mayores estudios controlados con placebo.

LEVO-CTS

En un estudio doble ciego, controlado con placebo en 882 pacientes sometidos a cirugía cardiaca, se administró levosimendán (0,2 μg/kg/min durante 60 minutos, seguido de 0,1 μg/kg/min durante 23 h) en la inducción de la anestesia a pacientes con una fracción de eyección ventricular izquierda preoperatoria menor o igual al 35 %. El estudio no logró cumplir los criterios de valoración primarios compuestos. La variable principal compuesta por cuatro componentes (muerte hasta el día 30, terapia de sustitución renal hasta el día 30, infarto de miocardio perioperatorio hasta el día 5 o uso de un dispositivo de asistencia cardiaca mecánica hasta el día 5) se alcanzó en el 24,5 % en el grupo de levosimendán y en el 24,5 % en el grupo de placebo (OR ajustado, 1,00; IC del 99 %, 0,66 a 1,54). La variable principal compuesta por dos componentes (muerte hasta el día 30 o uso de un dispositivo de asistencia cardiaca mecánica hasta el día 5) se alcanzó en el 13,1 % del grupo de levosimendán y en el 11,4 % del grupo de placebo (odds ratio ajustada, 1,18; IC del 96 %, 0,76 a 1,82). A los 90 días, se había producido la muerte en el 4,7% de los pacientes en el grupo de levosimendán y en el 7,1% de los pacientes en el grupo placebo (hazard ratio no ajustado, 0,64; IC del 95 %, 0,37 a 1,13). Se observó hipotensión en el 36% de los pacientes en el grupo levosimendán y en el 33% del grupo placebo. Se observó fibrilación auricular en el 38 % de los pacientes tratados con levosimendán y en el 33% de los pacientes en el grupo placebo.

LICORN

Un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego, iniciado por el investigador, que incluyó a 336 pacientes adultos con FEVI ≤ 40 % programados para someterse a un bypass arterial coronario (con o sin cirugía valvular). Se administró una perfusión de levosimendán de 0,1 μg/kg/min, sin dosis de carga, durante 24 horas tras la inducción de la anestesia. La variable principal compuesta incluía perfusión de catecolaminas que persistía más allá de las 48 horas, la necesidad de dispositivos de asistencia mecánica circulatoria en el período postoperatorio o la necesidad de tratamiento de sustitución renal. La variable principal se alcanzó en el 52 % de los pacientes tratados con levosimendán y en el 61 % de los pacientes tratados con placebo (diferencia de riesgo absoluta, -7 %; IC del 95 %, -17 % a 3 %). La reducción del riesgo estimada en un 10 % estaba relacionada principalmente con la necesidad de perfusión de catecolamina a las 48 horas. La mortalidad a 180 días fue del 8% en el grupo de levosimendán y 10 % en el grupo placebo. Se observó hipotensión en el 57 % de los pacientes en el grupo levosimendán y en el 48 % del grupo placebo. Se observó fibrilación auricular en el 50% de los pacientes tratados con levosimendán y en el 40 % de los pacientes en el grupo placebo.

Distribución

Tras la administración intravascular, el fármaco principal alcanza los niveles sanguíneos adecuados en aproximadamente 1 h. El estado estacionario se alcanza en 5 h tras una infusión de dosis constante.

El volumen de distribución de levosimendán (Vss) es de aproximadamente 0,3 l/kg y aumenta linealmente con el peso corporal. Las concentraciones en sangre total, glóbulos rojos y saliva son del 60%, 10% y 20% de las concentraciones plasmáticas, respectivamente.

Levosimendán se une a proteínas plasmáticas en un 97-98%, principalmente a la albúmina. Para OR-1855 y OR-1896 (metabolitos activos), los valores medios de unión a proteínas son del 39% y 42%, respectivamente, en los pacientes. En pacientes con insuficiencia cardíaca, la farmacocinética de levosimendán es lineal entre 0,05 y 0,2 μg/kg/min sobre 24 h.

Biotransformación

Levosimendán se metaboliza completamente y se excreta en la orina o heces en cantidades insignificantes de medicamento inalterado. Levosimendán se metaboliza principalmente mediante conjugación a conjugados cíclicos o de N-acetilado cisteinilglicina y conjugados de cisteína. Aproximadamente el 5 % de la dosis se metaboliza en el intestino por reducción a aminofenilpiridazinona (OR-1855), que después de la reabsorción se metaboliza por la N-acetiltransferasa hasta el metabolito activo OR-1896. El nivel de acetilación se determina genéticamente. En acetiladores rápidos, las concentraciones del metabolito OR- 1896 son visiblemente mayores que en los acetiladores lentos. Sin embargo, esto no tiene implicaciones en el efecto hemodinámico clínico a las dosis recomendadas.

En la circulación sistémica, los únicos metabolitos detectables de forma significativa tras la administración de levosimendán son OR-1855 y OR-1896. Estos metabolitos in vivo alcanzan el equilibrio a consecuencia de las vías metabólicas acetilación y de-acetilación, que son dirigidas por una enzima polimórfica, la N- acetiltransferasa-2. En los acetiladores lentos, predomina el metabolito OR-1855 mientras que en los acetiladores rápidos predomina el metabolito OR-1896. La suma de las exposiciones para los dos metabolitos es similar entre acetiladores lentos y rápidos, y no hay ninguna diferencia en los efectos hemodinámicos de los dos grupos. Los efectos hemodinámicos prolongados (los que duran hasta 7-9 días después de la interrupción de una perfusión de levosimendán de 24 horas) son atribuidos a estos metabolitos.

Estudios in vitro han demostrado que levosimendán, OR-1855 y OR-1896 no inhiben a CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, o CYP3A4 a las concentraciones conseguidas con las dosis recomendadas. Además, levosimendán no inhibe CYP1A1 y ni OR-1855 ni OR-1896 inhibe CYP2C8 o CYP2C9. Levosimendán ha demostrado ser un inhibidor del CYP2C8 in vitro (ver sección 4.5). Los resultados de los estudios de interacción del medicamento con warfarina, felodipina e itraconazol, realizados en humanos, confirmaron que levosimendán no inhibe CYP3A4 ni CYP2C9, y el metabolismo de levosimendán no se ve afectado por los inhibidores de CYP3A.

Eliminación

El aclaramiento de levosimendán es de unos 3,0 ml/min/kg y la semivida de aproximadamente 1 hora. El 54 % de la dosis se elimina en la orina, y el 44 % en las heces. Más del 95 % de la dosis se elimina en una semana. Cantidades insignificantes (< 0,05 % de la dosis) se eliminan como levosimendán intacto en orina. Los metabolitos circulantes OR-1855 y OR-1896 se forman y se eliminan lentamente. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan aproximadamente 2 días después de terminar la perfusión con levosimendán. Las semividas de los metabolitos son aproximadamente de 75-80 horas. Los metabolitos activos de levosimendán, OR-1855 y OR-1896, sufren conjugación o filtración renal, y se eliminan principalmente por la orina.

Linealidad/no linealidad

La farmacocinética de levosimendán es lineal en el intervalo terapéutico de dosis 0,05-0,2 microgramos/kg/min.

Poblaciones especiales

Niños y adolescentes:

No se debe administrar levosimendán en niños y adolescentes (ver sección 4.4).

Datos limitados indican que la farmacocinética de levosimendán después de una dosis única en niños (entre 3 meses a 6 años de edad) es similar a la de los adultos. No se ha investigado la farmacocinética del metabolito activo en niños.

Insuficiencia renal:

Se ha estudiado la farmacocinética de levosimendán en sujetos con grados variables de insuficiencia renal que no han sufrido insuficiencia cardiaca. La exposición a levosimendán fue similar en sujetos con insuficiencia renal de leve a moderada que en sujetos sometidos a hemodiálisis, mientras que la exposición a levosimendán pudo ser ligeramente menor en pacientes con insuficiencia renal grave.

En comparación con sujetos sanos, la fracción no unida de levosimendán aparecía ligeramente incrementada, y las AUCs de los metabolitos (OR-1855 y OR-1896) fueron un 170 % superiores en sujetos con insuficiencia renal grave y en pacientes sometidos a hemodiálisis. Se espera que los efectos de la insuficiencia renal de leve a moderada en la farmacocinética de OR-1855 y OR-1896 sea menor que la insuficiencia renal grave.

Levosimendán no es dializable. Aunque OR-1855 y OR-1896 son dializables, el aclaramiento en diálisis es bajo (aproximadamente 8-23 ml/min) y el efecto neto de una sesión de 4 horas de diálisis en la exposición global a estos metabolitos es bajo.

Insuficiencia hepática:

No se han encontrado diferencias en la farmacocinética o en la unión a proteínas de levosimendán en sujetos con cirrosis de leve a moderada frente a sujetos sanos. La farmacocinética de levosimendán, OR-1855 y OR-1896 es similar en sujetos sanos y en sujetos con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh clase B), con una excepción, la vida media de eliminación de OR-1855 y OR- 1896 se prolonga ligeramente en sujetos con insuficiencia hepática moderada.

Los análisis de población han demostrado que ni la edad, ni la raza, ni el sexo influyen en la farmacocinética de levosimendán. Sin embargo, el mismo análisis reveló que el volumen de distribución y el aclaramiento total dependen del peso.

Los estudios convencionales de toxicidad general y genotoxicidad no han revelado ningún peligro especial para humanos en el uso a corto plazo.

En estudios en animales, levosimendán no fue teratogénico, pero causó una reducción generalizada en el grado de osificación en fetos de rata y conejo con desarrollo anormal del hueso supraoccipital en el conejo. Cuando se administra antes o durante las primeras etapas del embarazo, levosimendán redujo la fertilidad (disminuyó el número de cuerpos lúteos y de implantaciones) y mostró toxicidad en el desarrollo (disminuyó las crías por camada y aumentó el número de resorciones tempranas y pérdidas post implantación) en ratas hembra. Los efectos se vieron a niveles de exposición clínicos.

En estudios con animales, levosimendán se excretó a través de la leche materna.

Povidona

Ácido cítrico

Etanol anhidro

Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos o diluyentes, excepto con los mencionados en la sección 6.6.

2 años.

Después de la dilución

La estabilidad química y física en uso se ha demostrado durante 24 horas a 25ºC y entre 2°C y 8°C.

Desde el punto de vista microbiológico, el producto se debe utilizar inmediatamente. Si no se utiliza inmediatamente, los tiempos de almacenamiento en uso y las condiciones antes de su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 horas a 2-8°C, a menos que la dilución se realice en condiciones asépticas controladas y validadas.

Conservar en nevera (entre 2 ºC y 8 ºC). No congelar.

El color del concentrado puede cambiar a naranja durante el almacenamiento, pero no hay una pérdida de potencia y si se siguen las instrucciones de almacenamiento, el producto se puede utilizar hasta la fecha de caducidad indicada en el envase.

Para las condiciones de almacenamiento del medicamento diluido, ver sección 6.3.

Solución de 5 ml en un vial de vidrio transparente incoloro tipo I de 8 ml, cerrado con un tapón gris de goma de clorobutilo o bromobutilo con recubirmiento de fluoropolímero, tapa de aluminio y disco abatible de PP blanco.

Envases:

1, 4, 10 viales de 5 ml envasados en caja de cartón plegada que incluye un prospecto.

Puede que solamente estén comercializadas algunos tamaños de envases.

Levosimendán 2,5 mg/ml concentrado para solución para perfusión está diseñado para un único uso.

Como en el caso de todos los medicamentos parenterales, inspeccionar visualmente la solución diluida en busca de partículas y decoloración antes de su administración.

Levosimendán 2,5 mg/ml concentrado para solución para perfusión no debe diluirse en concentraciones superiores a 0,05 mg/ml como se indica más adelante, ya que de otra manera puede aparecer opalescencia y precipitación.

Para preparar una solución para perfusión de 0,025 mg/ml, mezclar 5 ml de levosimendán 2,5 mg/ml concentrado para solución para perfusión con 500 ml de solución de glucosa al 5 %.

Para preparar una solución para perfusión de 0,05 mg/ml, mezclar 10 ml de levosimendán 2,5 mg/ml concentrado para solución para perfusión con 500 ml de solución de glucosa al 5 %.

Se ha demostrado la compatibilidad de levosimendán con soluciones de glucosa al 5 % en envases de PVC, PE, PP y copolímero PE/PP durante un periodo de 24 horas a temperatura ambiente o refrigerada. También se ha demostrado la compatibilidad con diferentes tipos de bolsas y tubos intravenosos de PVC y no-PVC. El producto diluido no necesita protección contra la luz.

Se ha demostrado que levosimendán es compatible con las concentraciones de los siguientes medicamentos cuando se administran simultáneamente en líneas intravenosas conectadas:

• Furosemida 10 mg/ml
• Digoxina 0,25 mg/ml
• Gliceril trinitrato 0,1 mg/ml

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.

EVER Valinject GmbH

Oberburgau 3

4866 Unterach am Attersee

Austria

Mayo 2023

11/2022

La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.gob.es/