REMIFENTANILO KABI 2 mg POLVO PARA CONCENTRADO PARA SOLUCION INYECTABLE Y PARA PERFUSION EFG   

Remifentanilo se administrará únicamente en un centro bien equipado para el control y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular, y por personas con formación específica en el uso de fármacos anestésicos y en el reconocimiento y manejo de las reacciones adversas esperadas de los opiáceos potentes, incluyendo la reanimación respiratoria y cardíaca. Tal formación debe incluir la instauración y mantenimiento de una vía aérea y de ventilación asistida.

La perfusión continua de remifentanilo se practicará mediante un dispositivo de perfusión calibrado al interior de una vía de administración intravenosa rápida o por una vía para administración intravenosa al efecto.

Esta vía de administración en perfusión deberá conectarse con, o estar cerca de la cánula venosa, así como cebarse, para minimizar el potencial espacio muerto (para mayor información ver sección 6.6, incluyendo Tablas con ejemplos de velocidades de perfusión por peso corporal para ayudar en el ajuste de la dosis de remifentanilo en función de la anestesia requerida por el paciente).

Se cuidará de que no haya una obstrucción o desconexión de las vías de administración en perfusión, y de limpiarlas adecuadamente para eliminar la cantidad residual de Remifentanilo que quedara tras la utilización (ver sección 4.4). Las vías intravenosas/el sistema de perfusión deben ser retiradas tras el cese de la perfusión para evitar una administración inadvertida.

Remifentanilo también puede administrarse mediante perfusión controlada en función de una concentración plasmática objetivo (target-controlled infusión – TCI), mediante un dispositivo de perfusión autorizado que incorpore el modelo farmacocinético Minto con covarianzas en función de la edad y de la masa corporal no grasa.

Remifentanilo se administra únicamente por vía intravenosa, no debiendo administrarse mediante inyección epidural o intratecal (ver sección 4.3).

Dilución

Remifentanilo no debe ser administrado sin una dilución adicional tras la reconstitución del polvo liofilizado. Ver la sección 6.6 para las instrucciones de reconstitución y dilución del medicamento antes de la administración.

Ver la sección 6.3 para las condiciones de conservación.

En el caso de perfusiones controladas manualmente se recomienda diluir Remifentanilo Kabi hasta obtener concentraciones de 20 a 250 microgramos/ml (50 microgramos/ml es la dilución recomendada para adultos y de 20 a 25 microgramos/ml para población pediátrica de un año de edad y mayores).

La dilución de remifentanilo recomendada en el caso de TCI es de 20 a 50 microgramos/ml.

4.2.1. Anestesia General

La administración de remifentanilo debe individualizarse sobre la base de la respuesta del paciente.

4.2.1.1. Adultos

Administración mediante perfusión controlada manualmente

Tabla1: Guía para la posología en adultos

Cuando la inyección de remifentanilo sea en bolus para la inducción, la administración no se realizará en menos de 30 segundos.

A las dosis anteriormente recomendadas, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico requerida para el mantenimiento de la anestesia. Por consiguiente, la administración de isoflurano y propofol se realizará tal como se recomendó anteriormente, a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos (como hipotensión y bradicardia) de remifentanilo (ver Tratamiento concomitante en esta sección).

No se dispone de datos sobre posología recomendada, relativa al uso simultáneo de otros hipnóticos distintos a los indicados en la tabla con remifentanilo.

Inducción de la anestesia

Remifentanilo deberá administrarse con la dosis estándar de un fármaco hipnótico tal como propofol, tiopental o isoflurano, para la inducción de la anestesia.

La administración de Remifentanilo tras un agente hipnótico reducirá la incidencia de rigidez muscular. Remifentanilo puede administrarse a una velocidad de perfusión de 0,5 a 1 microgramo/kg/min, con o sin la inyección de un bolus inicial de 1 microgramo/kg administrada en no menos de 30 segundos. Si se va a practicar una intubación endotraqueal cuando han transcurrido más de 8 a 10 minutos del comienzo de la perfusión de remifentanilo, no resulta entonces necesaria la inyección en bolus.

Mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados

Tras la intubación endotraqueal, deberá reducirse la velocidad de perfusión de remifentanilo, de acuerdo con la técnica anestésica, tal como indicaba la tabla anterior. Debido al rápido comienzo y a la corta duración de acción de remifentanilo, la velocidad de administración durante la anestesia puede graduarse hacia arriba, con incrementos de 25% al 100% o hacia abajo, con reducciones del 25% al 50%, cada 2 a 5 minutos hasta alcanzar el nivel deseado de respuesta en los receptores opioideos µ.

Como respuesta a la anestesia superficial, pueden administrarse cada 2 a 5 minutos inyecciones en bolus complementarias.

Anestesia en pacientes anestesiados con ventilación espontánea y una vía de ventilación segura (ej. Anestesia con máscara laríngea)

En pacientes sometidos a anestesia y con ventilación espontánea, es probable que aparezca depresión respiratoria. Se prestará una atención especial para ajustar la dosis en función de los requerimientos del paciente, pudiendo necesitarse ventilación de soporte. Es necesario disponer de un equipo de monitorización para los pacientes tratados con remifentanilo.

La velocidad de perfusión inicial recomendada para la inducción y mantenimiento de la anestesia, en pacientes anestesiados y con ventilación espontánea, es 0,04 microgramo/kg/min ajustándola en relación al efecto. Se han estudiado una serie de velocidades de perfusión desde 0,025 a 0,1 microgramo/kg/min.

No se recomienda practicar inyecciones en bolus en pacientes sometidos a anestesia y con ventilación espontánea.

Remifentanilo no debe ser utilizado como analgésico en procedimientos en los que los pacientes permanecen conscientes, o en los que no reciben ningún soporte de ventilación durante el proceso.

Tratamiento concomitante

Remifentanilo disminuye las cantidades o dosis de fármacos anestésicos por inhalación, hipnóticos y benzodiazepinas requeridos en anestesia (ver sección 4.5).

Las dosis de los siguientes fármacos utilizados en anestesia: isoflurano, tiopentona, propofol y temazepam han sido reducidas hasta un 75% cuando se ha utilizado concurrentemente con remifentanilo.

Recomendaciones para la interrupción en el periodo postoperatorio inmediato

Debido a la muy rápida neutralización de acción de remifentanilo, en 5 a 10 minutos no habrá actividad opioidea residual alguna tras la interrupción de la administración. En aquellos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se anticipa la existencia de dolor postoperatorio, deberán administrarse analgésicos antes de interrumpir la administración de remifentanilo. Se dejará transcurrir el tiempo suficiente para alcanzar el efecto máximo del analgésico de duración de acción más prolongada. La elección del analgésico deberá ser la apropiada en función del procedimiento quirúrgico al que se sometió al paciente y del nivel de atención postoperatoria.

En el caso de que el efecto del analgésico de mayor duración de acción no se haya instaurado antes de finalizar la intervención quirúrgica, puede ser necesario continuar administrando remifentanilo para mantener la analgesia durante el periodo postoperatorio inmediato, hasta que el analgésico de duración más prolongada haya alcanzado su máximo efecto.

Remifentanilo se utilizará solamente en un centro bien equipado para la supervisión y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular, bajo la estrecha supervisión de personas con formación específica en el reconocimiento y manejo de los efectos respiratorios de los opiáceos potentes.

Se recomienda que los pacientes sean cuidadosamente monitorizados tras la intervención, con el fin de controlar el dolor, la hipotensión y la bradicardia.

En la sección 4.2.3 se proporcionan instrucciones sobre cómo proporcionar analgesia y sedación a pacientes con ventilación mecánica ingresados en unidades de cuidados intensivos.

En pacientes con respiración espontánea, la velocidad inicial de perfusión de remifentanilo puede reducirse a 0,1 microgramo/kg/min. La velocidad de perfusión puede, entonces aumentar o disminuir en no más de 0,025 microgramo/kg/min cada 5 minutos, hasta equilibrar el nivel de analgesia y el grado de depresión respiratoria del paciente.

No se recomienda practicar inyecciones en bolus de remifentanilo para el tratamiento del dolor,

durante el postoperatorio en pacientes con respiración espontánea.

Administración mediante perfusión controlada hacia un objetivo (TCI)

Inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados

Remifentanilo TCI debe utilizarse en asociación con agentes hipnóticos intravenosos o por inhalación, durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos con ventilación (Ver tabla 1 abajo, para la perfusión controlada de forma manual). En asociación con estos agentes se puede alcanzar una analgesia adecuada para la inducción de la anestesia, y generalmente es posible realizar la operación quirúrgica con concentraciones de remifentanilo en sangre de 3 a 8 nanogramos/ml. La valoración de remifentanilo debe realizarse en función de la respuesta individual de cada paciente. En el caso de cirugía de zonas particularmente estimuladas se pueden necesitar concentraciones sanguíneas de hasta 15 nanogramos/ml.

Remifentanilo administrado a las dosis indicadas anteriormente, reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, se recomienda administrar las cantidades indicadas anteriormente de isoflurano y propofol para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (Ver tabla 1 abajo, para la perfusión controlada de forma manual).

La tabla siguiente proporciona la concentración de remifentanilo en sangre equivalente utilizando TCI, para diferentes velocidades de perfusión controladas de forma manual en el estado de equilibrio.

Tabla 2.: Concentraciones sanguíneas de Remifentanilo (nanogramos/ml) estimadas usando el modelo farmacocinético Minto (1997) en un paciente masculino de 40 años de edad, 170 cm y 70 kg para diferentes velocidades de perfusión controladas manualmente (microgramo(s)/kg/min) en el estado de equilibrio.

Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la utilización de remifentanilo mediante TCI para la anestesia con ventilación espontánea.

Recomendaciones para la interrupción/continuación en el período postoperatorio

inmediato

Al final de la intervención quirúrgica, cuando se para la perfusión por TCI o se reduce la concentración alcanzada, es probable que aparezca respiración espontánea en el intervalo de concentraciones de remifentanilo de entorno a 1-2 nanogramos/ml. Al igual que ocurre con la perfusión controlada manualmente, se debe administrar analgesia postoperatoria con analgésicos de más larga duración, antes del final de la operación quirúrgica (Ver las recomendaciones para la interrupción en el caso de administración por perfusión controlada manualmente).

Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la utilización de Remifentanilo Kabi vía TCI para la analgesia post-operatoria.

4.2.1.2 Población pediátrica (1 a 12 años)

No se ha estudiado detalladamente la administración concomitante de remifentanilo con un agente anestésico intravenoso inductor de la anestesia, por lo que no se recomienda su uso.

Remifentanilo TCI no se ha estudiado en pacientes pediátricos, por lo que la administración de remifentanilo TCI no se recomienda en estos pacientes.

Mantenimiento de la anestesia:

Se recomiendan las siguientes dosis de Remifentanilo Kabi para el mantenimiento de la anestesia (ver tabla 3):

Tabla 3: Guía de dosificación en pacientes pediátricos (1 a 12 años)

*administrado de forma concomitante con óxido nitroso / oxígeno en una relación de 2:1

Cuando la inyección de remifentanilo sea en forma de bolus, la administración deberá realizarse en no menos de 30 segundos. El proceso quirúrgico no debería comenzar hasta, al menos 5 minutos después del inicio de la perfusión de remifentanilo, en el caso que no se administre simultáneamente una dosis en forma de bolus. Para la administración única de óxido nitroso (70%) con remifentanilo, las velocidades habituales de mantenimiento de la anestesia deberán estar entre 0,4 y 3 microgramos/kg/min. Los datos en adultos sugieren que 0,4 microgramo/kg/min es una velocidad de inicio apropiada, aunque no existen estudios específicos sobre ello.

Los pacientes pediátricos deben ser monitorizados, ajustándose la dosis en función de la profundidad de la analgesia considerada apropiada para cada proceso quirúrgico.

Tratamiento concomitante

A las dosis recomendadas anteriormente, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de fármaco hipnótico necesaria para el mantenimiento de la anestesia. En consecuencia, isoflurano, halotano y sevoflurano deberían administrarse tal y como se recomienda en la tabla anterior, a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia. No se dispone de datos sobre el uso simultáneo de remifentanilo con otros agentes hipnóticos, distintos a los indicados en la tabla, que permitan realizar recomendaciones posológicas (ver sección 4.2.1.1. Adultos-Tratamiento concomitante).

Recomendaciones para el manejo de pacientes en el período postoperatorio inmediato

Establecimiento de la analgesia alternativa previa a la interrupción de remifentanilo

Debido a la muy rápida neutralización de acción de remifentanilo, no quedará actividad opioidea residual en los 5-10 minutos siguientes a la interrupción de la administración. En aquellos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se anticipa la existencia de dolor postoperatorio, deberán administrarse analgésicos antes de interrumpir la administración de remifentanilo. Se dejará transcurrir el tiempo suficiente para alcanzar el efecto terapéutico del analgésico de duración de acción más prolongada. La elección, dosis y tiempo de administración del agente(s) deberán estar planificados con antelación, y ajustados individualmente para que sean adecuados tanto para la intervención quirúrgica a la que se someterá el paciente como al nivel de cuidados postoperatorios previstos (ver sección 4.4).

4.2.1.3 Recién nacidos/lactantes (con menos de 1 año de edad)

Existe una experiencia limitada en ensayos clínicos con remifentanilo en recién nacidos y lactantes (niños de menos de un año; ver sección 5.1).

El perfil farmacocinético de remifentanilo en recién nacidos/lactantes (con menos de 1 año de edad) es comparable al observado en adultos, tras las correspondientes correcciones en cuanto a diferencias de peso corporal (ver sección 5.2). Sin embargo, como no se dispone de datos clínicos suficientes, no se recomienda la administración de remifentanilo en este grupo de edad.

Uso de Anestesia Total Intravenosa (ATIV): existe alguna experiencia en ensayos clínicos con remifentanilo en anestesia total intravenosa en los lactantes (ver sección 5.1). Sin embargo, no se dispone de datos clínicos suficientes para realizar recomendaciones de dosis.

4.2.1.4 Poblaciones de pacientes especiales

Ver sección 4.2.4 para las recomendaciones de dosificación para poblaciones de pacientes especiales (pacientes de edad avanzada, obesos, pacientes con insuficiencia hepática o renal, pacientes que han sido sometidos o se someterán a neurocirugía o pacientes ASA III/IV.

4.2.2. Cirugía cardíaca

Administración mediante perfusión controlada manualmente

Para las recomendaciones de dosis en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, ver la tabla 4 a continuación:

Tabla 4: Guía de dosificación para anestesia cardíaca

Período de inducción de la anestesia

Tras la administración del hipnótico para conseguir la pérdida de consciencia, remifentanilo debe administrarse con una velocidad de perfusión inicial de 1 microgramo/kg/min. En pacientes sometidos a cirugía cardíaca, no se recomienda el uso de inyecciones en bolus de remifentanilo durante la inducción. La intubación endotraqueal no se debe producir hasta transcurridos, al menos, 5 minutos desde el inicio de la perfusión.

Período de mantenimiento de la anestesia

Tras la intubación endotraqueal se debe ajustar la velocidad de perfusión de remifentanilo, de acuerdo con las necesidades del paciente. En caso necesario se pueden administrar también dosis en bolus lento de forma suplementaria. A los pacientes cardíacos de alto riesgo, como los que presentan una disminución de la función ventricular izquierda o los que van a someterse a cirugía valvular, se les debe administrar una dosis máxima en bolus de 0,5 microgramo/kg.

Estas recomendaciones posológicas son también aplicables durante una anastomosis “bypass” cardiopulmonar hipotérmica (ver sección 5.2).

Tratamiento concomitante

A las dosis anteriormente recomendadas, remifentanilo reduce de manera significativa la cantidad de fármaco hipnótico necesaria para mantener la anestesia. Por tanto, isoflurano y propofol deben administrarse a las dosis anteriormente recomendadas a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos de remifentanilo, como hipotensión y bradicardia. No se dispone de datos para poder realizar recomendaciones posológicas acerca del uso simultáneo de remifentanilo y otros fármacos hipnóticos (ver sección 4.2.1.1. Adultos-Tratamiento concomitante).

Recomendaciones para el manejo postoperatorio de los pacientes

Continuación de la administración de remifentanilo en el postoperatorio para conseguir analgesia previa a la extubación

Se recomienda que la perfusión de remifentanilo se

mantenga a la velocidad intraoperatoria final durante la transferencia de los pacientes a la zona de cuidados postoperatorios. Tras la llegada a dicha zona, el nivel de analgesia y sedación del paciente debe ser rigurosamente monitorizado y la velocidad de perfusión de remifentanilo, deberá ajustarse según los requerimientos individuales del paciente (ver sección 4.2.3 para mayor información sobre el manejo de pacientes en unidades de cuidados intensivos).

Establecimiento de analgesia alternativa previa a la interrupción de remifentanilo

Debido a la muy rápida neutralización de la acción de remifentanilo, no quedará actividad opioidea residual alguna en los 5 a 10 minutos siguientes a la interrupción de la administración.

Previamente a la interrupción de remifentanilo, se deberá administrar al paciente agentes analgésicos y sedantes alternativos, con el suficiente tiempo de antelación como para que permita el establecimiento de los efectos terapéuticos de dichos agentes. Se recomienda, por tanto, que la elección, dosis y tiempo de administración de estos fármaco(s) estén previstos antes de retirar al paciente del ventilador.

Recomendaciones para la interrupción de remifentanilo

Debido a la muy rápida neutralización de acción de remifentanilo, se han comunicado casos de hipertensión, escalofríos, y dolor en pacientes tras cirugía cardíaca inmediatamente después de la interrupción de remifentanilo (ver sección 4.8). Para minimizar el riesgo de que esto ocurra, se deberá establecer una analgesia alternativa adecuada (tal y como se ha indicado anteriormente), antes de la interrupción de la perfusión de remifentanilo. La velocidad de perfusión deberá reducirse en cantidades del orden del 25% a intervalos de al menos 10 minutos, hasta que se interrumpa la perfusión de remifentanilo.

Durante la retirada del ventilador, no se debe incrementar la perfusión de remifentanilo, produciéndose únicamente ajustes a la baja, suplementados si fuera necesario con la administración de analgésicos alternativos. Cambios hemodinámicos tales como hipertensión y taquicardia, deberán tratarse cuando se precise con agentes alternativos.

Cuando se administren otros agentes opiáceos como parte del régimen de transición a una analgesia alternativa, el paciente deberá ser rigurosamente monitorizado. Se deberá evaluar el beneficio de conseguir una adecuada analgesia postoperatoria, frente al potencial riesgo de depresión respiratoria debida a estos fármacos.

Administración mediante TCI

Inducción y mantenimiento de la anestesia

Remifentanilo TCI debe utilizarse en asociación con un agente hipnótico de administración intravenosa o inhalatoria durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos con ventilación (ver tabla 4 en sección 4.2.2). En asociación con estos agentes, generalmente se alcanza un nivel de analgesia adecuado para cirugía cardíaca, en el límite superior del intervalo de las concentraciones sanguíneas de remifentanilo propuestas para procedimientos de cirugía general. Tras la titulación de remifentanilo en función de la respuesta individual de cada paciente, se han utilizado concentraciones sanguíneas tan elevadas como 20 nanogramos/ml en estudios clínicos. A las dosis recomendadas anteriormente, remifentanilo reduce de manera significativa la cantidad de agente hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, se debe administrar isoflurano y propofol tal y como se indica anteriormente, para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos de remifentanilo como hipotensión y bradicardia (ver la tabla 4: Guía de dosificación para anestesia cardíaca). Para más información sobre las concentraciones de remifentanilo en sangre, alcanzadas mediante perfusión controlada manualmente ver la tabla 2 (Concentraciones sanguíneas de Remifentanilo (nanogramos/ml) estimadas usando el modelo farmacocinético Minto (1997) en la sección 4.2.1.1).

Recomendaciones para la interrupción/continuación en el período postoperatorio

inmediato

Al final de la operación, cuando se detiene la perfusión por TCI o se reduce la concentración alcanzada, es probable que aparezca respiración espontánea en el intervalo de concentraciones de remifentanilo entorno a 1-2 nanogramos/ml. Al igual que ocurre con la perfusión controlada manualmente, se debe administrar analgesia postoperatoria con analgésicos de más larga duración antes del final de la operación (Ver las recomendaciones para la interrupción de la administración de remifentanilo en la sección 4.2.1.1).

Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la utilización de remifentanilo TCI para la analgesia postoperatoria.

Población pediátrica (1 a 12 años)

No hay datos suficientes para hacer una recomendación posológica para el uso durante la cirugía cardiaca.

4.2.3 Uso en unidades de cuidados intensivos

4.2.3.1 Adultos

Remifentanilo se puede utilizar para proporcionar analgesia a pacientes con ventilación mecánica, que se encuentren en Unidades de Cuidados Intensivos. Se deben administrar sustancias sedantes cuando sea necesario.

La eficacia y seguridad de remifentanilo en pacientes de Cuidados Intensivos con ventilación mecánica, ha sido establecida en ensayos clínicos perfectamente controlados de hasta tres días de duración. Como los pacientes no fueron estudiados más allá de tres días, no se han establecido pruebas de seguridad y eficacia para un tratamiento más prolongado (ver sección 4.2.3.3 “Pacientes con insuficiencia renal en unidades de cuidados intensivos” en esta sección y sección 5.2). Por lo tanto, no se recomienda un tratamiento con remifentanilo durante más de tres días.

No se ha estudiado la utilización de remifentanilo vía TCI en pacientes de Cuidados Intensivos, por lo que no se recomienda la administración de remifentanilo por TCI en estos pacientes.

En adultos, se recomienda que la administración de remifentanilo se inicie a una velocidad de perfusión de 0,1 microgramo/kg/min (6 microgramos/kg/h) a 0,15 microgramos/kg/min (9 microgramos/kg/h). La velocidad de perfusión se debe ajustar con incrementos de 0,025 microgramo/kg/min (1,5 microgramos/kg/h) hasta conseguir el nivel deseado de analgesia. Se debe dejar un período de al menos 5 minutos entre los ajustes de las dosis. Se debe monitorizar regularmente al paciente en cuanto al nivel de sedación y analgesia, y ajustar la velocidad de perfusión de remifentanilo en función de las necesidades. Si se alcanza una velocidad de perfusión de 0,2 microgramo/kg/min (12 microgramos/kg/h), y no se ha conseguido el nivel de sedación deseado, se recomienda que se inicie la administración con un fármaco sedante adecuado (véase la información incluida a continuación). La dosis de sedante debe ajustarse de forma que se obtenga el nivel de sedación deseado. Se pueden realizar incrementos adicionales, del orden de 0,025 microgramo/kg/min (1,5 microgramos/kg/h), en caso de que se requiera una analgesia adicional.

La siguiente tabla resume las velocidades de perfusión iniciales y los intervalos de dosis habituales para proporcionar analgesia y sedación a los pacientes.

Tabla 5: Pautas posológicas de remifentanilo en las Unidades de Cuidados Intensivos

En cuidados intensivos no se recomienda la administración de remifentanilo en bolus.

El empleo de remifentanilo reducirá la dosis necesaria de cualquier fármaco sedante administrado conjuntamente. A continuación se proporcionan las dosis iniciales habituales para fármacos sedantes, en caso de requerirse su administración.

Tabla 6: Dosis inicial recomendada para fármacos sedantes, en caso de ser necesaria

Para permitir el ajuste por separado de las dosis de los diferentes agentes sedantes, éstos no deben ser administrados en forma de mezcla.

Analgesia adicional para pacientes ventilados sometidos a procedimientos dolorosos

Puede ser necesario incrementar la velocidad de perfusión existente de remifentanilo, a fin de proporcionar una cobertura analgésica adicional a pacientes ventilados que estén siendo sometidos a procesos de estimulación y/o procesos dolorosos, tales como aspiración endotraqueal, curas y fisioterapia. Se recomienda que, antes de iniciar el procedimiento de estimulación y durante al menos 5 minutos, se mantenga una velocidad de perfusión de remifentanilo de al menos 0,1 microgramo/kg/min (6 microgramos/kg/h). Se puede ajustar la dosis con posterioridad, cada 2 a 5 minutos, con incrementos del orden del 25 al 50%, anticipándose a, o como respuesta a, requerimientos de una analgesia adicional. Durante procesos de estimulación dolorosos se ha empleado una velocidad de perfusión media de 0,25 microgramo/kg/min (15 microgramos/kg/h), y como máximo 0,74 microgramo/kg/min (44,4 microgramos/kg/h) para proporcionar analgesia adicional.

Establecimiento de una analgesia alternativa antes de la interrupción de remifentanilo

Debido a la muy rápida neutralización de acción de remifentanilo, no quedará actividad opioidea residual transcurridos 5 a 10 minutos del cese de la administración del fármaco, independientemente de la duración de la perfusión. Se debe tener en cuenta que después de la administración de remifentanilo, existe la posibilidad de que aparezca tolerancia e hiperalgesia.

Por lo tanto, antes de interrumpir la administración de remifentanilo, los pacientes deben recibir analgésicos y sedantes alternativos con el tiempo suficiente para prevenir la hiperalgesia y los cambios hemodinámicos asociados. Se recomienda que la elección, dosis y momento de la administración del fármaco(s) se planifiquen antes de interrumpir la administración de remifentanilo. Entre las opciones analgésicas existentes se encuentran fármacos analgésicos de acción prolongada o de administración intravenosa o local, controlados por las enfermeras o los pacientes. Estas técnicas deberían siempre ajustarse a las necesidades individuales de los pacientes, a medida que se reduzca la perfusión de remifentanilo. Existe la posibilidad de que se desarrolle tolerancia con el tiempo, durante la administración a largo plazo de agonistas de los receptores µ-opioideos.

Recomendaciones para la extubación e interrupción de la administración de remifentanilo

Con el fin de asegurar una salida paulatina del régimen posológico con remifentanilo, se recomienda que la velocidad de perfusión de remifentanilo se ajuste gradualmente hasta 0,1 microgramo/kg/min (6 microgramos/kg/h) en un periodo de hasta 1 hora antes de la extubación.

Tras la extubación, la velocidad de perfusión deberá reducirse en cantidades del 25%, a intervalos de al menos 10 minutos, hasta cesar la perfusión. Durante la retirada del ventilador, no se debe incrementar la perfusión de remifentanilo y sólo pueden producirse disminuciones de la dosis, completándose si fuera necesario con analgésicos alternativos.

Tras la interrupción de la administración de remifentanilo, la cánula IV se debe enjuagar o bien retirarse a fin de evitar una posterior administración inadvertida del fármaco.

Cuando se administran fármacos opiáceos como parte del régimen de transición a una analgesia alternativa, el paciente debe ser cuidadosamente controlado. Se debe siempre sopesar el beneficio de proporcionar una analgesia apropiada, frente al riesgo potencial de aparición de depresión respiratoria tras la administración de dichos agentes.

4.2.3.2. Pacientes pediátricos en unidades de cuidados intensivos

El uso de remifentanilo en pacientes pediátricos en unidades de cuidados intensivos, no está recomendado ya que no se dispone de datos sobre el uso en estos pacientes.

4.2.3.3 Pacientes con insuficiencia renal en unidades de cuidados intensivos

No es necesario realizar ajustes a las dosis recomendadas al administrar remifentanilo a pacientes con insuficiencia renal, incluyendo aquellos que se encuentran sometidos a diálisis, sin embargo, el aclaramiento del metabolito ácido carboxílico se encuentra reducido en pacientes con insuficiencia renal (ver sección 5.2).

4.2.4 Poblaciones de pacientes especiales

4.2.4.1 Población de edad avanzada (más de 65 años)

Anestesia general

Remifentanilo deberá utilizarse con precaución en este grupo de pacientes.

La dosis inicial de partida de remifentanilo administrada a pacientes de más de 65 años, deberá ser la mitad de la recomendada para adultos y, posteriormente, se establecerá en función de la necesidad individual del paciente, puesto que en esta población de pacientes se ha observado un aumento de la sensibilidad a los efectos farmcodinámicos de remifentanilo. Este ajuste de dosis se aplica a todas las fases de la anestesia incluyendo inducción, mantenimiento y analgesia postoperatoria inmediata.

Debido al aumento de la sensibilidad de los pacientes de edad avanzada a remifentanilo, la concentración inicial a alcanzar cuando se les administra remifentanilo TCI debe ser de 1,5 a 4 ng/ml, y posterior titulación en función de la respuesta individual de cada paciente.

Anestesia durante cirugía cardíaca

No se precisa una reducción en la dosis inicial (ver sección 4.2.2).

Cuidados intensivos

No se precisa una reducción en la dosis inicial (ver sección Cuidados Intensivos, arriba).

4.2.4.2 Pacientes obesos

Se recomienda que la posología de remifentanilo administrada mediante perfusión controlada manualmente en pacientes obesos, se reduzca y se base en el peso corporal ideal ya que el aclaramiento y el volumen de distribución de remifentanilo se correlacionan mejor con el peso corporal ideal que con el peso corporal real.

Con el cálculo de la masa corporal magra utilizada en el modelo Minto, es posible que la masa corporal magra se esté subestimando en pacientes femeninos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 Kg/m2 y en pacientes masculinos con un IMC superior a 40 kg/m2. Para evitar una infradosificación en estos pacientes se recomienda titular cuidadosamente el remifentanilo administrado por TCI en función de la respuesta individual de cada paciente.

4.2.4.3 Insuficiencia renal

En base a las investigaciones realizadas hasta la fecha, no es necesario ajustar la dosis en pacientes con alteración de la función renal, incluyendo pacientes en cuidados intensivos. Sin embargo, estos pacientes presentan un aclaramiento reducido del metabolito ácido carboxílico.

4.2.4.4 Insuficiencia hepática

No se requiere un ajuste de la dosis inicial, comparada a la utilizada en adultos sanos, ya que el perfil farmacocinético de remifentanilo no varía en este grupo de población.

No obstante, los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos de depresión respiratoria de remifentanilo (ver sección 4.4). Estos pacientes serán estrechamente monitorizados y la dosis de remifentanilo se graduará en función de la necesidad individual del paciente.

4.2.4.5 Pacientes de neurocirugía

La limitada experiencia clínica con pacientes sometidos a neurocirugía ha demostrado que no se requieren recomendaciones posológicas especiales.

4.2.4.6 Pacientes de los grupos III/IV de la clasificación de la ASA

Anestesia general

Como es de esperar que los efectos hemodinámicos de los opiáceos potentes sean más pronunciados en pacientes de los grupos III/IV de la clasificación de la ASA, se guardará la debida precaución cuando se administre remifentanilo a estos pacientes. Se recomienda, por consiguiente, que se reduzca la dosis inicial y que se efectúe el ajuste posterior.

No hay datos suficientes en pacientes pediátricos para establecer recomendaciones posológicas.

En el caso de administración mediante TCI, debe utilizarse una concentración inicial menor, de 1,5 a 4 ng/ml en pacientes pertenecientes a los grupos III y IV de la clasificación de la ASA y titularla posteriormente en función de la respuesta.

Anestesia cardíaca

No se requiere una reducción en la dosis inicial (ver sección 4.2.2).

4.2.5               Recomendaciones sobre velocidades de perfusión de remifentanilo para perfusión controlada manualmente

Tabla 7: Velocidades de perfusión de remifentanilo (ml/kg/h)

Tabla 8: Velocidades de perfusión de remifentanilo (ml/h) para una solución de 20 microgramos /ml

Tabla 9: Velocidades de perfusión de remifentanilo (ml/h) para una solución de 25 microgramosg/ml

Tabla 10: Velocidades de perfusión de remifentanilo (ml/h) para una solución de 50 microgramos/ml

Tabla 11: Velocidades de perfusión de remifentanilo (ml/h) para una solución de 250 microgramos/ml