Hoy en día, gracias a las terapias modernas, el 80% de los pacientes sobreviven al cáncer de mama y hasta el 10% mueren no por su malignidad, sino por una causa cardiovascular, informó el Prof. Dr. Jutta Bergler-Klein de la Clínica Universitaria de Cardiología de Viena con motivo del 130º Congreso DGIM en Wiesbaden. Entre todas las neoplasias malignas, la mortalidad cardiovascular diez años después del diagnóstico de cáncer es seis veces mayor que en personas del mismo sexo y edad sin diagnóstico de cáncer, explicó. Para algunas entidades cancerosas, el riesgo a largo plazo de mortalidad cardiovascular es mayor que el riesgo de morir por cáncer.

Cheque básico para todos

Por ello, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), junto con la Sociedad Europea de Radioterapia ESTRO y la Sociedad Internacional de Cardiooncología IC-OS, han emitido recomendaciones sobre cardiooncología. Para todos los pacientes que reciben un diagnóstico de cáncer, se recomienda un examen inicial para evaluar el riesgo de toxicidad cardiovascular antes de comenzar la terapia. Además de la anamnesis y el examen físico con evaluación de los factores de riesgo cardiovascular, esto también incluye valores de laboratorio y un ECG, enfatizó Bergler-Klein y agregó que si existe un mayor riesgo de cardiotoxicidad, también se debe realizar una ecocardiografía.

Todos los pacientes deben ser informados sobre un estilo de vida saludable y si hay factores de riesgo cardiovascular presentes o enfermedades cardiovasculares existentes deben tratarse adecuadamente. El objetivo es permitir una terapia eficaz contra el cáncer incluso cuando existe un alto riesgo cardiovascular.

También aumenta el BNP y la troponina.

Bergler-Klein recomendó medir el BNP (péptido natriurético tipo B) o el NT-proBNP (proBNP N-terminal) y la troponina cardíaca (cTn) antes del inicio del tratamiento, como parte de la monitorización durante el tratamiento y periódicamente después, así como un ECG. con la misma frecuencia para llevar a cabo. “No sólo puede ocurrir  insuficiencia cardíaca”, enfatizó. Dependiendo del tratamiento, también se deben esperar arritmias, miocarditis, hipertensión arterial, isquemia o accidentes cerebrovasculares.

Los efectos secundarios cardiovasculares o el empeoramiento de enfermedades cardiovasculares existentes pueden ocurrir no solo con la terapia con  antraciclina, sino también con terapias contra el cáncer dirigidas a HER2, inhibidores  del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), inhibidores de la tirosina quinasa BCR-ABL, inhibidores de RAF y MEK, inhibidores del proteasoma., inmunoterapia o terapia de privación de andrógenos. La ESC ha elaborado protocolos especiales para exámenes básicos y seguimiento de las distintas terapias contra el cáncer.

Riesgos de diferentes terapias

Los riesgos cardiovasculares difieren dentro de las terapias contra el cáncer y deben tenerse en cuenta.

Antraciclinas

Las tasas de eventos cardiovasculares con la terapia con antraciclina dependen de la dosis y alcanzan un orden de magnitud de hasta el 65% con 250 mg/m² de daunorrubicina y más más radioterapia en cánceres infantiles.

Terapias dirigidas a HER2

Con las terapias dirigidas a HER2, la incidencia de disfunción ventricular izquierda asintomática y sintomática es de 15 a 20%. Debido a un posible efecto aditivo, se recomienda no utilizar concomitantemente terapias dirigidas a HER2 y antraciclinas. El riesgo de cardiotoxicidad con las terapias dirigidas a HER2 es particularmente alto en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular existente.

Bergler-Klein recomendó controles frecuentes y un tratamiento eficaz de los factores de riesgo y enfermedades cardíacas preexistentes. Además de las determinaciones de BNP y troponina, así como el ECG, se debe realizar una ecocardiografía antes de iniciar el tratamiento y cada tres meses, o después de cada segundo o tercer ciclo si existe un alto riesgo cardiovascular. 

Inhibidores de EGFR

La insuficiencia cardíaca y los eventos tromboembólicos venosos ocurren con frecuencia (1-<10%) con el tratamiento con osimertinib, un inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) . Por lo tanto, se recomienda la ecocardiografía antes del inicio del tratamiento y cada tres meses durante el mismo.

Inhibidores de VEGF

Pueden ocurrir múltiples toxicidades cardiovasculares tanto con anticuerpos monoclonales contra VEGF como con inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) contra el receptor de VEGF, por ejemplo hipertensión (todas), insuficiencia cardíaca (por ejemplo, bevacizumab, axitinib, lenvatinib o sorafenib), isquemia e infarto de miocardio (por ejemplo, axitinib, lenvatinib, pazopanib  o sorafenib) o prolongación del intervalo QT (p. ej.  vandetanib).

Además de la monitorización general de la toxicidad cardiovascular, se recomienda animar a los pacientes a automedirse la presión arterial y realizar ecocardiografías y determinaciones de biomarcadores cada tres meses.

Inhibidores de ALK

Los inhibidores de la tirosina quinasa ALK pueden causar hiperglucemia y diabetes mellitus. Además, a menudo existe el riesgo de efectos secundarios relacionados con la hipertensión (especialmente con brigantinib, crizotinib y lorlatinib), bradicardia sinusal (particularmente común con crizotinib) y prolongación del intervalo QT (por ejemplo, con brigantinib y ceritinib).

Se recomienda un control ECG cuatro semanas después del inicio del tratamiento y luego cada tres a seis meses para todos los inhibidores de ALK. Cuando se les trata con brigantinib, crizotinib y lorlatinib, los pacientes deben controlar ellos mismos su presión arterial.

TKI BCR-ABL

Los TKI anti-BCR-ABL utilizados en la leucemia mielógena crónica  y en la leucemia linfoblástica aguda positiva para BCR-ABL pueden inducir o empeorar la hipertensión (particularmente ponatinib), pero también tienen muchos otros efectos secundarios cardiovasculares. También en este caso la ecocardiografía periódica forma parte del seguimiento recomendado.

inhibidores de BTK

Los inhibidores de la tirosina quinasa (BTK) de Bruton se asocian con un mayor riesgo de desarrollar arritmias. El riesgo es menor con los inhibidores de segunda generación acalabrutinib y zanubrutinib que con el TKI de primera generación ibrutinib. Además, el tratamiento con inhibidores de BTK se asocia con riesgo de hemorragia, incluida hemorragia cerebral; esto debe tenerse en cuenta, especialmente en pacientes de edad avanzada. En determinadas circunstancias, durante esta terapia se debe interrumpir la inhibición plaquetaria dual, afirmó Bergler-Klein.

Monitoreo a largo plazo

En los supervivientes asintomáticos de cáncer a largo plazo, la guía de la ESC recomienda realizar un ECG, medir la presión arterial y tomar BNP y lípidos cada cinco años si tienen un riesgo cardiovascular moderado. Los pacientes que han recibido radiación superior a 15 Gy deben someterse a pruebas de detección de enfermedad coronaria de forma no invasiva cada cinco a diez años. Cuando se irradia la cabeza y el cuello, se recomienda una ecografía de las arterias carótidas cada cinco años. En pacientes que han recibido irradiación del abdomen y la pelvis, las arterias renales también deben examinarse mediante ecografía si la función renal empeora o se produce hipertensión.

Fuente: Gelbe